Антибиотики при инфекции верхних дыхательных путей у взрослых

Современные топические средства для лечения острых респираторно-вирусных и воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей

Антибиотики при инфекции верхних дыхательных путей у взрослых

Инфекции верхних дыхательных путей занимают важное место в структуре заболеваемости населения прежде всего из-за их распространенности. Эти инфекции вызываются, как правило, вирусами, к которым, ввиду их разнообразия (вирусы гриппа, парагриппа, риновирусы, респираторно-синтициальный вирус, аденовирус и др.), иммунная система человека не в состоянии выработать устойчивый иммунитет.

Ведущая роль в лечении бактериальной и смешанной инфекций верхних дыхательных путей отводится антибиотикам, которые представляют собой этиотропные и достаточно эффективные лекарственные средства.

В то же время не следует забывать и о побочных эффектах антибиотикотерапии: подавлении физиологической микрофлоры кишечника и носоглотки и, как следствие, активации условно-патогенных микроорганизмов, аллергических реакций.

В настоящее время медики все чаще отдают предпочтение лекарственным средствам топического действия, гомеопатическим и фитопрепаратам. Все эти средства отличаются высокой эффективностью при практически полном отсутствии побочного действия.

При местном воспалительном процессе любой локализации необходимым условием успешного лечения является создание достаточной концентрации лекарственного средства в патологическом очаге.

Препарат ИРС-19 создан специально для профилактики и лечения бактериальных инфекций верхних дыхательных путей. Будучи иммуномодулятором вакцинного типа, ИРС-19 содержит антигенные фракции 19 наиболее рапространенных инфекций верхних дыхательных путей, в том числе Streptococcus pneumonia I, II, III, V, VIII, XII, S. Pyogenes A, C, G, S.

faecalis, Micrococcus sp., Gaffkya sp., Neisseria sp., Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarhalis. Попадая на слизистую оболочку, препарат стимулирует реакции местного иммунитета, подобные тем, которые развиваются в ответ на интервенцию реального возбудителя.

При этом ИРС-19 образует на поверхности слизистой оболочки тонкий равномерный слой, что создает оптимальные условия для всасывания антигенов, их захвата макрофагами и дендритными клетками подслизистой основы и последующей презентации антигена.

ИРС-19 обладает десенсибилизирующим действием: он содержит элементы полипептидной структуры, введение которых в организм препятствует образованию сенсибилизирующих антител, обнаруживаемых при аллергии, вызываемой микробами.

Учитывая специфику анатомии, физиологии и иммунологических условий носоглотки, был выбран путь введения ИРС-19 через слизистую оболочку верхних дыхательных путей.

Основные механизмы действия ИРС-19 направлены на увеличение числа иммунокомпетентных клеток в слизистой оболочке; индукцию специфических секреторных антител класса IgA; повышение активности макрофагов. Таким образом, препарат стимулирует специфические и неспецифические реакции иммунной защиты. ИРС-19 можно применять в амбулаторных и стационарных условиях для профилактики и лечения острых респираторных инфекций (ринит, синусит, отит, ларингит, трахеит, ринофарингит, тонзиллит, бронхит) [1].

Комплексный гомеопатический препарат инфлюцид применяется для лечения и профилактики лихорадочных простудных заболеваний. Инфлюцид содержит комбинацию испытанных гомеопатических монопрепаратов, целенаправленно воздействующих на специфические симптомы простудных заболеваний.

Так, Aconitum успешно применяется на ранних стадиях развития острых инфекций в области носоглотки и бронхов. Кроме того, он обладает жаропонижающим эффектом, обусловленным воздействием на механизмы терморегуляции. Gelsemium особенно эффективен при остром рините и синусите, которые сопровождаются головными болями.

Ipecacuanha — известное отхаркивающее средство. Фостфор укрепляет защитные силы организма. Кроме того, он эффективен при состояниях слабости, повышенной температуре тела и головных болях, наблюдаемых при катаральной ангине. Bryonia весьма эффективна при насморке, гриппе и сухом кашле.

Eupatorium очень хорошо зарекомендовал себя при простудных заболеваниях [9].

Следует помнить, что ведущая роль в формировании защитной функции носа принадлежит мукоцилиарному аппарату слизистой оболочки.

В развитии синусита большое значение имеет изменение качества, количества и транспортабельности слизи в узких и сложных анатомических структурах латеральной стенки носа [4].

Поэтому в схему терапии больных с синуситами необходимо включать и препараты, которые, разжижая вязкий секрет и улучшая мукоцилиарный клиренс, способствуют удалению секрета из пазух.

Одним из муколитических препаратов является флуимуцил, обладающий способностью разрывать дисульфидные связи кислых мукополисахаридов, что приводит к уменьшению вязкости слизи. Помимо прямого муколитического действия, он обладает мощными антиоксидантными свойствами и способен обеспечить защиту органов дыхания от цитотоксического действия метаболитов воспаления.

Комбинированный препарат флуимуцил антибиотик ИТ, помимо муколитического действия, обладает также антибактериальной активностью, характерной для тиамфеникола, и воздействует на патогенные микробы дыхательных путей, в том числе анаэробы [7].

Развитие хронического тонзиллита и ряда форм синуситов обусловлено дисфункцией лимфоэпителиальных взаимодействий различного генеза.

При этом, как показывают проведенные исследования, иммунологические отклонения сравнительно редко носят системный характер, затрагивая в основном слизистые оболочки придаточных пазух носа и структур лимфоглоточного кольца.

Во многом это обусловлено характером возбудителей и стратегией защитной реакции.

Известно, что герпесвирусы и цитомегавирусы, равно как аденовирусы и вирусы гриппа, обладают тропностью к структурам эпителия верхних дыхательных путей, нарушают целостность эпителиального пласта и создают оптимальные условия для внедрения бактериальных патогенов, которые вызывают рецидивирование и хронизацию процесса в придаточных пазухах носа и небных миндалинах [8].

Учитывая роль вирусной инфекции как триггерного механизма развития большинства ЛОР-патологий и обострений хронических заболеваний верхних дыхательных путей, совершенно самостоятельным и перспективным направлением можно считать местную иммунокоррекцию с использованием интерфероногенов.

В результате многолетних доклинических исследований циклоферон (ЦФ) оказался в числе наиболее активных низкомолекулярных синтетических индукторов интерферона. ЦФ индуцирует продукцию α-, β-, γ-интерферонов в организме. Т. Л. Лисовская (2001 г.

) рекомендует местное применение 12,5%-ного ЦФ в разведении физиологическим раствором в соотношении 1:5 для промывания лакун миндалин при хроническом тонзиллите и в соотношении 1:2 для пазух носа — при рецидивирующем синусите.

В настоящее время в арсенале врача имеется значительное количество средств, использующихся для орошения, полоскания, смазывания, ингаляций и рассасывания во рту и эффективно воздействующих на слизистую оболочку глотки. В состав этих лекарственных форм входят активные антисептические вещества.

Несмотря на такое многообразие препаратов, появление новых лекарственных средств, таких как карамель фарингомед, являющаяся комплексным гомеопатическим средством, вызывает определенный интерес. Препарат содержит четыре действующих компонента, обладающих выраженным противовоспалительным и болеутоляющим действием.

Наиболее часто их используют при лечении острых и хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов. В состав фарингомеда входят Belladonna (красавка), Hepar sulphur (известковая серная печень), Phytolacca (лаконос американский), Silicea (кремниевая кислота).

Назначение фарингомеда возможно в сочетании с другими фармакологическими средствами [3].

При лечении простудных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей альтернативным заменителем антибиотиков является комплекс, включающий коллоидное серебро, золото и медь, разработанный американской фирмой «Вита Лин». Этот комплекс обладает противовоспалительным и бактерицидным свойствами.

Молекулы серебра снижают жизнедеятельность и блокируют размножение патогенных бактерий, вирусов, грибков. При этом спектр действия коллоидного серебра распространяется на 650 видов бактерий, в то время как любой антибиотик воздействует лишь на 5–10 видов бактерий.

Золото расширяет спектр антибактериального действия, а медь повышает защитные силы организма, препятствуя образованию свободных радикалов. Назначают комплекс по 5–10 капель в нос 3 раза в день в течение 10 –12 дней.

Биопарокс — это ингаляционный препарат, обладающий антимикробным и противовоспалительным свойствами. Активным началом препарата является фузафунжин — антибиотик, полученный из грибов.

Спектр его активности установлен в результате определения минимальной концентрации препарата, ингибирующей рост 90% штаммов, имеющихся в образцах. Показано, что для получения клинического эффекта концентрация средства должна составлять 40 мг/л.

Фузафунжин оказывает бактериостатическое действие на грамположительные кокки, часто вызывающие инфекции дыхательных путей, такие как Streptococcus и Staphilicoccus, включая метициллинустойчивые штаммы.

Препарат доставляется в воздухоносные пути путем ингаляции каждые 4 часа, в связи с чем он устойчиво ингибирует рост микроорганизмов на протяжении 24 ч. Биопарокс применяется при острых и хронических риносинуситах в стадии обострения, фарингитах, ларингитах, при лечении трахеита и бронхита.

Для консервативного лечения больных с хроническим тонзиллитом применяются новые отечественные фитопрепараты фарингал и тонзинал.

Экстракты лекарственных трав, входящих в состав препаратов, давно известны: зверобой, шиповник, шалфей, солодка голая и др.

Отмечено, что эти травы нормализуют гомеостаз, повышают неспецифическую и специфическую резистентность, обладают дезинфицирующим действием, оказывают противовоспалительное действие [6].

Лекарственные желатиновые пленки (ЛЖП) нашли широкое применение в лечебной практике отоларингологов Тюмени. Большинство ЛЖП имеют сходный способ применения: пленку необходимо подержать 1 — 2 мин во рту или в теплой кипяченой воде — до начала размягчения желатина.

Затем ее помещают под язык или на десну за щеку (при лечении ангин и фарингитов), на десну под верхнюю губу (при лечении риносинуситов) или эндоурально (при лечении наружных отитов) [5]. Пленку не следует снимать до полного ее растворения.

ЛЖП позволяют создать в пораженных тканях наибольшую концентрацию лекарства, при этом нежелательное воздействие на организм в целом уменьшается. При хроническом тонзиллите используются ЛЖП с травами (шалфеем), нистатином, малавитом, колларголом.

При обострениях хронических риносинуситов предпочтение отдается пленкам, содержащим травы (ромашка, чистотел), антибиотики (эритромицин), маловит, бактериофаги.

Литература

  1. Леонова М. В., Ефременкова О. В. Местная иммуномодуляция при заболеваниях верхних дыхательных путей // Качественная клиническая практика. 2002. № 1. С. 1-3.
  2. Лисовская Т. Л., Рязанцев С. В. Местное применение препарата циклоферон в профилактике обострений хронического тонзиллита и синусита // Новости оторинолар. и логопатологии. 2001. № 3. С. 107-108.
  3. Овчинников Ю. М., Овчинников А. Ю., Свистушкин В. М. Опыт применения комплексного гомеопатического препарата фарингомед при заболеваниях верхних дыхательных путей // Вестник оторинолар. 2002. № 1. С. 34-36.
  4. Пискунов С. З., Пискунов Г. З. Диагностика и лечение воспалительных процессов слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Воронежский университет. 1991.
  5. Чесноков А. А., Верховцева Л. И. Лекарственные желатиновые пленки в лечении воспалительных заболеваний ЛОР-органов // Новости оторинолар. и логопатологии. 2001. № 2. С. 63-64.
  6. Шеврыгин Б. В., Мануйлов В. М., Демина Е. Н. Консервативное лечение хронического тонзиллита препаратами растительного происхождения // Новости оторинолар. и логопатологии. 2001. № 2. С. 184-185.
  7. Якушенкова А. П., Баулин Б. С. Применение флуимуцила и флуимуцила антибиотика в лечении синуситов у детей // Российская ринология. 2002. № 1. С. 19-20.
  8. Forsgren J., Runnel-Dadoo B. She microbeoverall principles // Yu V and Johnson J., Inhectius diseases and antibiotic trietment of the ear, nose and throat. Philadelphia. 1997. P. 9-17.
  9. Leeser O. Lehrbuch der Homoopathie. A Mineralische Arzeistoffe. Karl F. Haug. Heidelberg. 1968.

Источник: https://www.lvrach.ru/2002/10/4529741/

Антибиотики

Антибиотики при инфекции верхних дыхательных путей у взрослых

1) амоксициллин с клавулановой кислотой. Активность: как у амоксициллина, дополнительно штаммы, продуцирующие β-лактамазы (в том числе широкий спектр действия в отношении анаэробов).

Резистентными являются палочки семейства Enterobacteriaceae, продуцирующие β-лактамазы с расширенным спектром действия (ESBL) и хромосомально кодированные цефалоспориназы (AmpC), а также неферментирующие палочки (напр.

родов Pseudomonas и Acinetobacter).

2) ампициллин с сульбактамом. Активность: аналогична амоксициллину с клавулановой кислотой. Сульбактам активен в отношении палочек Acinetobacter. Плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта (следует использовать парентерально).

3) тикарциллин с клавулановой кислотой. Активность: комбинация с ингибитором вызывает расширение спектра действия на штаммы палочек из семейства Enterobacteriaceae, вырабатывающие различные β-лактамазы.

Очень активен в отношении Stenotrophomonas maltophilia и Bacteroides fragilis. Не достаточно активен в отношении бактерий, вырабатывающих ESBL и AmpC.

Рекомендуемый в основном при лечении внутрибольничных инфекций.

4) пиперациллин с тазобактамом. Активность: шире, чем у тикарциллина с клавулановой кислотой; аналогична пиперациллину активность по отношению к P. aeruginosa, лучше в комбинации с аминогликозидом. Активен в отношении энтерококков, бактерий рода Bacteroides и некоторых кишечных палочек. Показан при внутрибольничных инфекциях, а также бактериемии/сепсисе и нейтропенической лихорадке.

Энтерококки и L. monocytogenes обладают естественной резистентностью ко всем цефалоспоринам.

1. Парентеральные цефалоспорины с умеренной активностью, гидролизуемые большинством β-лактамаз, вырабатываемых кишечными палочками (I поколение): цефазолин.

Активность: прежде всего, используется профилактически в хирургии и иногда в лечении инфекций, вызванных S. aureus и стрептококками; неактивен в отношении коагулазоотрицательных стафилококков (S. epidermidis).

2.

Пероральные цефалоспорины с умеренной активностью, устойчивые к действию некоторых β-лактамаз, продуцируемых кишечными палочками

1) I поколение: цефрадин, цефалексин и цефадроксил. Активность: достаточно активны в отношении S. aureus, стрептококков и некоторых кишечных палочек, вызывающих внебольничные инфекции. Используются в лечении внебольничных инфекций верхних дыхательных путей, мочевыделительной системы, а также кожи и подкожной клетчатки. Не следует использовать в лечении инфекций, вызванных H. influenzae. Цефадроксил наиболее эффективен среди представителей своей группы в лечении стрептококковой ангины, а цефалексин эффективен в качестве продолжения лечения (секвенционная терапия) оститов и артритов, вызванных S. aureus (в очень высоких дозах).

2) II поколение: цефаклор и цефпрозил. Активность: неэффективны в лечении инфекций, вызванных штаммами S. pneumoniae; более низкая активность в сравнении с цефуроксимом по отношению к штаммам H. influenzae и M. catarrhalis, продуцирующим β-лактамазы.

Препараты второго ряда (используются только на основании антибиотикограммы) у больных с гиперчувствительностью III типа к пенициллину и амоксициллину в лечении обострений ХОБЛ, неосложнённых инфекций мочевыделительной системы, остром бактериальном гайморите (только при инфицировании H.

influenzae или M. catarrhalis).

3) цефалоспорины II поколения более широкого спектра, чем цефаклор: цефуроксим и цефамандол. Цефуроксим как в форме для п/о использования (цефуроксима аксетил), так и для парентерального. Активен в отношении стрептококков (в том числе S. pneumoniae, чувствительных к пенициллину), H. influenzae и M.

catarrhalis (в том числе продуцирующих β-лактамазы), E. coli, N. gonorrhoeae и спирохет рода Borrelia. Цефамандол применяют исключительно парентерально, чаще всего для околооперационной профилактики, иногда также при инфекциях мочевыделительной системы и нижних дыхательных путей.

3.

Цефалоспорины с высокой активностью в отношении многих штаммов продуцирующих β-лактамазы (III поколение): цефотаксим

и цефтриаксон. Активность: высокая активность в отношении S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, E. coli, палочек рода Klebsiella, Proteus, Salmonella и других семейства Enterobacteriaceae (неактивны в отношении штаммов, вырабатывающих ESBL, AmpC). Неактивны в отношении P. aeruginosa. Показан при боррелиозе, в случае поражения ЦНС.

4. Пероральные цефалоспорины обычно с высокой активностью в отношении кишечных палочек (III поколение): цефетамет, цефиксим, цефподоксим, цефтибутен

. Активность: активность в отношении грамположительных кокков недостаточна.

5. Цефалоспорины с высокой активностью в отношении P. aeruginosa и различной активностью в отношении других бактерий

1) III поколение: цефтазидим, цефоперазон. Активность: цефтазидим активен в отношении 70 % штаммов P. aeruginosa; препарат выбора в лечении инфекций, вызванных штаммами P. aeruginosa, чувствительными к этому антибиотику; значительно менее активен по сравнению с цефтриаксоном и цефотаксимом в отношении грамположительных кокков. Подвергается гидролизу под действием ESBL, AmpC, карбопенемаз. Цефоперазон активен в отношении 60 % штаммов пневмококков и >30 % H. influenzae (не следует использовать в эмпирическом лечении инфекций дыхательной системы). Самостоятельно триметоприм используется практически исключительно для профилактики и лечения неосложнённых инфекций мочевыделительной системы (многие бактерии обладают естественной резистентностью, напр. P. aeruginosa, Acinetobacter, Moraxella, Neisseria, Brucella, Campylobacter, Nocardia, Clostridium, S. pyogenes).

2. Производные нитрофурана: фуразидин

. Активность: грамположительные бактерии (стафилококки, энтерококки [в том числе устойчивые к ванкомицину]) и грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae. Неактивен в отношении P. aeruginosa. Используется исключительно в лечении инфекций нижнего отдела мочевыводящих путей и для профилактики инфекций мочевыводящей системы.. Активность: грамположительные бактерии (стафилококки, энтерококки) и грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae, в том числе штаммы, вырабатывающие пенициллиназу. Неактивен в отношении Bacteroides и некоторых штаммов P. aeruginosa и Proteus. Используется при остром неосложнённом цистите мочевого пузыря.

4. Производные имидазола: метронидазол

, тинидазол. Активность: анаэробные бактерии (в том числе Clostridium difficile, C. perfringens), активность выше в отношении грамотрицательных бактерий (напр. Bacteroides fragilis, H. pylori). Также активны в отношении простейших (Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica). В лечении внутрибрюшных инфекций и абсцессов, вызванных анаэробными бактериями, обычно в комбинации с цефалоспорином III поколения или гликопептидом. Тинидазол используется только при инфекциях, вызванных простейшими, возм. в комбинированной терапии инфекций, вызванных H. pylori.

5. Колистин. Активность: Enterobacteriaceae, в частности E. coli, K. pneumoniae и Enterobacter, но Serratia marcescens и Proteus spp. устойчивы. Высокая активность против неферментирующих грамотрицательных палочек, таких, как P. aeruginosa и A. baumannii. Не действует на грамположительные бактерии и анаэробы.

6. Фидаксомицин (в РФ не зарегистрирован) — действует специфически на C. difficile и благодаря этому не нарушает физиологической флоры кишечника. Показан в лечении инфекций, вызванных C. difficile, у взрослых.— антибиотик для местного использования на коже. Активность: грамположительные кокки (S.

 aureus, в том числе штаммы, устойчивые к пенициллину, другие стафилококки, стрептококки), некоторые грамотрицательные бактерии (Haemophilus influenzae, E. coli). Не влияют на физиологическую флору кожи (Corynebacterium, Propionibacterium, Micrococcus).

Показан для элиминации носительства MRSA в преддверии носа (только Бактробан назальная мазь).

Источник: https://empendium.com/ru/chapter/B33.II.18.11.1.

С-реактивный белок в диагностике различных заболеваний

Антибиотики при инфекции верхних дыхательных путей у взрослых

На этой странице находиться только текст статьи. Полная статья с картинками и таблицами находится здесь. Для просмотра требуется программа Adobe Reader..Джанет Р. Кейси, доктор медицины, Стивен М. Марзоччи, доктор медициныМэри Линд Мерфи, доктор медициныЭнн Б. Фрэнсис, доктор медициныМайкл И.Пичичеро, доктор медицины*Материалы предоставлены компанией  «Мед­М»

Анализ уровня лейкоцитов в крови может способствовать более рациональному применению антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей у детей

Краткая справка: Пятьдесят или даже более процентов детей с инфекциями верхних дыхательных путей (ИВДП) и неспецифическими лихорадочными заболеваниями (напр.

, дети в лихорадочном состоянии, страдающие отсутствием аппетита, снижением активности, повышением чувствительности) без необходимости получают антибиотики по назначению участковых терапевтов.

Настоящее исследование было предпринято с целью продемонстрировать, что анализ уровня лейкоцитов в крови способен помогать терапевтам избегать назначения антибиотиков при лечении детей с ИВДП и неспецифическими лихорадочными заболеваниями.

Проспективное 3­летнее исследование проводилось в педиатрической клинике, в которой принимались пациенты по месту жительства. В ходе исследования изучалась еженедельная нерепрезентативная выборка (прием по вторникам) пациентов с острыми ИВДП и пациентами в лихорадочном состоянии в возрасте от 3 месяцев до 21 года.

При включении пациентов в исследование регистрировались следующие данные: возраст, пол, продолжительность болезни, недавно/в настоящее время принимаемый антибиотик, температура, симптомы, признаки болезней, результаты лабораторных тестов (анализ уровня лейкоцитов, посев), диагноз и назначенное лечение.

Также регистрировались аналогичные данные по всем заболеваниям, отмеченные на приеме у врача в течение 2 недель до и 2 недель после включения пациентов в исследование. Образцы вирусов были получены на основе подгруппового анализа. Была проведена оценка применения анализа уровня лейкоцитов по таким параметрам как: предотвращение назначения антибиотиков, частота связанных с первыми повторных визитов ко врачу, частота возникновения последующих бактериальных инфекций.

Из 1956 пациентов с респираторными и лихорадочными заболеваниями, участвовавших в исследовании, у 1219 (62%) диагноз был определен на основании анамнеза и врачебного осмотра (напр., острый средний отит), тогда как у 737 (38%) пациентов он не был определен. Из 737 пациентов с неустановленным диагнозом, 386 (52%) пациентам не были назначены антибиотики, поскольку они не имели тяжелых проявлений болезни, температура у них была ниже 101 °F (38,3 °C), и их родители не требовали назначения им антибиотиков; остальные 351 (48%) пациентов имели тяжелые проявления болезни, температура у них была выше 101 °F (38,3 °C), а их родители требовали назначения им антибиотика либо терапевты были склонны назначить им лечение антибиотиком. Именно для пациентов последней группы (351 человек) назначался анализ уровня лейкоцитов; у 337 детей (96%) уровень лейкоцитов составлял менее 15 000/мм3, а 14 (4%) детей имели уровень лейкоцитов 15 000/мм3 и выше. Антибиотик был назначен 13 из 14 детей с уровнем лейкоцитов выше 15 000/мм3. При таком подходе к назначению лекарств частота повторных визитов ко врачу в течение последующих 2 недель была невысокой (13% из 737 пациентов), и ни у одного из детей не развилось впоследствии серьезное бактериальное заболевание, которое было бы упущено на первичном приеме. При выборочном использовании анализа уровня лейкоцитов можно достичь практически полного исключения случаев нецелесообразного назначения антибиотиков при лечении детей с ИВДП и неспецифическими лихорадочными заболеваниями без отрицательных результатов. Clin Pediatr. 2003;42:113­119

Введение

Примерно 50 процентам пациентов с простудой и инфекциями верхних дыхательных путей (ИВДП) при лечении назначаются антибиотики.1­4 Специалисты, в большом количестве назначающие антибиотики – это врачи, достаточно давно получившие медицинское образование, которые очень часто сталкиваются со случаями ИВДП и назначают антибиотики в 80% таких случаев.3 такая практика может быть связана с неуверенностью в поставленном диагнозе, социокультурным и экономическим давлением, боязнью возможных судебных тяжб, а также желанием оправдать ожидания пациентов или их родителей.5 В недавней статье Скотт и его коллеги6 указывали на тот факт, что пациенты в значительной степени влияют на решение врача в пользу назначения антибиотиков, используя при этом различные модели поведения. Наиболее часто наблюдалась манера поведения, при которой пациенты демонстрировали тяжелые симптомы своей болезни и неспособность победить ее собственными силами. Такой прием как озвучивание или подразумевание вероятного диагноза, при котором было бы целесообразным назначение антибиотика, широко применялся как пациентами, так и их родителями. Намного реже звучали прямые требования назначить антибиотики. В рамках разработки стратегии, направленной на снижение частоты назначения антибиотиков детям с ИВДП и неспецифическими лихорадочными заболеваниями (напр., лихорадочное состояние без локализующих симптомов), мы изучили возможность использования анализа уровня лейкоцитов как средства идентификации пациентов с потенциально высоким риском бактериального заболевания либо обеспечения уверенности терапевтов и родителей пациентов в том, что наличие у ребенка бактериальной инфекции маловероятно, и что в назначении антибиотиков нет необходимости.7 В настоящей статье рассматривается частота применения анализа уровня лейкоцитов как вспомогательного средства при принятии решения о назначении антибиотиков пациентам с ИВДП и неспецифическими лихорадочными заболеваниями в ходе 3­летнего проспективного исследования. В отношении практически всех пациентов была проведена оценка результатов клинического решения об отказе от назначения антибиотиков на основании количества повторных визитов к терапевту и частоты развития последующих бактериальных инфекций.

Методы

Описание медицинской практики центра EPG Elmwood Pediatric Group (EPG) – это частный педиатрический центр, расположенный в пригороде города Рочестер, штат Нью­Йорк (население метрополии около 1 млн.). Группа людей, посещающих центр, репрезентативна с точки зрения экономического, расового и этнического разнообразия, характерного для жителей пригорода Рочестера. На протяжении настоящего исследования в центре работали 5 педиатров, имеющих профессиональную сертификацию и участвовавших в исследовании. В центре также имеется отвечающая стандартам США клиническая лаборатория, которой при сертификации был присвоен уровень III.

Описание исследования

Настоящее проспективное исследование проводилось в течение 3 лет с 1991 по 1994 гг. В ходе исследования регистрировались данные пациентов, пришедших на прием в связи с острыми заболеваниями в определенный день недели, рассматриваемый как репрезентативный (вторник). Вторник был выбран в связи с тем, что по вторникам центр EPG осуществляет отбор и сохранение вирусных культур по договору о дозорном эпидемиологическом надзоре между национальными институтами здравоохранения США. Пациенты, составляющие основную популяцию, вошедшую в исследование, имели заболевания дыхательных путей, включая неспецифические ИВДП (комплекс симптомов, включающих 2 и более из нижеперечисленных: повышенная температура, ринорея или заложенность носа неаллергического характера, боль в горле или кашель), либо неспецифические лихорадочные заболевания (комплекс симптомов, включающих повышенную температуру и 1 или более из нижеперечисленных: отсутствие аппетита, снижение активности, повышение чувствительности и отсутствие локализованных симптомов, таких как ринорея, заложенность носа, боль в горле, кашель, рвота, диарея или дизурия). Исследователи регистрировали данные по каждому пациенту в стандартной анкете, в которой отмечались возраст, пол пациента, длительность болезни, длительность сохранения повышенной температуры, задокументированные данные о температуре, а также применение антибиотиков или профилактических мер до визита ко врачу. Зарегистрированные специфические симптомы включали в себя ушную боль, ринорею, кашель, боль в горле, и повышенную температуру. Физические симптомы, отмеченные у пациентов, включали в себя обнаруженные отклонения ушей, горла, шейных лимфатических узлов, груди и кожи. Записывались результаты анализа уровня лейкоцитов. При острых заболеваниях записывался поставленный терапевтом диагноз, документировалась возможность повторного визита и назначалось лечение. После первого визита пациентов с острыми заболеваниями и включения их в группу исследования осуществлялось проспективное наблюдение за пациентами на предмет повторного визита с каким­либо острым заболеванием в течение последующих 2 недель (визит N2). Если пациент повторно приходил на прием, данные по такому визиту регистрировались и включали в себя данные лабораторных исследований, поставленный диагноз и назначенное лечение. Помимо того, проверялись медицинские карты пациентов для того, чтобы установить, приходил ли пациент на прием с острым заболеванием в течение 2 недель до включения данного пациента в исследование (визит P2). Данные по такому визиту также регистрировались, с указанием данных лабораторных исследований, диагноза и назначенного лечения. Вирусные культуры, полученные при взятии мазка из носоглотки или ротоглотки, направлялись в вирусную лабораторию Кэролайн Холл, доктора медицины, при Университете Рочестера и исследовались в стандартном порядке на клеточных линиях Hep­2, макак­резусов, MRC­5 и LLC­Mk2 (летом) или MDCK (зимой). Цитопатический эффект оценивался через 12–14 дней после инокуляции, что может быть недостаточно для выделения риновирусов. Результаты исследования указанных вирусных культур позднее вносились в базу данных для их анализа.

Статистические данные

Сравнительный анализ групп пациентов осуществлялся, по необходимости, на основании t­критерия Стьюдента, критерия хи­квадрат или точного критерия Фишера с нормально распределенными данными. Непараметрические данные изучались при помощи критерия суммы рангов Уилкоксона и теста Макнемара. Показатель p менее 0,05 считался значимым.

Результаты исследования

Структура исследуемой группы представлена на схеме (Рис.1). На схеме показано, что для 1219 (62%) из 1956 детей, участвовавших в исследовании, анамнеза и врачебного осмотра было достаточно для установления диагноза и принятия решения о назначении антибиотиков. Из 737 детей с возможными вирусными заболеваниями (ИВДП и неспецифические лихорадочные заболевания) 386 (52%) не выглядели больными по мнению исследователей; у них была низкая температура, а их родители не требовали назначения им антибиотиков, в связи с чем антибиотики им не назначались. Остальные 351 (48%) пациентов из группы детей с ИВДП и неспецифическими лихорадочными заболеваниями составляли группу пациентов, которым терапевт на эмпирическом основании мог назначить лечение антибиотиками,1­4 поскольку дети выглядели больными или у них была повышенная температура (>101 °F/38,3 °C), их родители требовали назначения антибиотиков или терапевт был обеспокоен состоянием их здоровья. Вместо назначения антибиотиков у 351 пациентов из последней группы брался анализ крови на уровень лейкоцитов; у 337 (96%) пациентов результат составлял менее 15 000/мм3, что давало уверенность терапевту и родителям ребенка в том, что в назначении антибиотиков нет необходимости. У четырнадцати детей уровень лейкоцитов составил 15 000/мм3 и более, в связи с чем тринадцати из них было назначено лечение антибиотиками на эмпирическом основании.

Группа пациентов с ИВДП

В группе пациентов с ИВДП у 154 детей брался анализ крови на уровень лейкоцитов; у 147 (95%) уровень лейкоцитов составил менее 15 000/мм3, а у 7 (5%) уровень лейкоцитов составил 15 000/мм3 и более. Всем детям с уровнем лейкоцитов 15 000/мм3 и выше на первом приеме, проводимом в рамках исследования, были назначены антибиотики, несмотря на поставленный диагноз ИВДП. Двадцать пять (16%) из 154 детей, у которых были диагностированы ИВДП, пришли на прием ко врачу повторно (визит N2). Данные об установленных при визите N2 диагнозах и назначенном лечении представлены в Таблице 1. Восьми детям (32%) в ходе визита N2 был поставлен диагноз, при котором назначался соответствующий антибиотик. Ни один из поставленных диагнозов не был серьезным.

Группа пациентов с неспецифическими лихорадочными заболеваниями

Источник: http://www.poliklin.ru/article2012_LAB_10-15.php

Антибиотики при острых заболеваниях верхних дыхательных путей. Правда и вымысел

Антибиотики при инфекции верхних дыхательных путей у взрослых

Последнее время несколько раз натыкался на пикабу на различные посты, посвященные антибиотикотерапии. Причем посты с правильной, современной информацией, преподнесенной в понятном и удобном ключе. Но градус неадеквата в х (что крайне прискорбно,  в том числе и среди медицинской и околомедицинской общественности) зашкаливает настолько, что заставил меня накрапать данный материальчик.

Дисклеймер. В данном посте речь пойдет только об антибиотикотерапии на амбулаторном этапе лечения и по большей части для лечения заболеваний верхних дыхательных путей.

В первую очередь, давайте разберемся, а что же такое антибиотики.

Antibiotics (from ancient Greek αντιβιοτικά, antibiotiká), also called antibacterials, are a type of antimicrobial drug used in the treatment and prevention of bacterial infections.Antibiotics are powerful medicines that fight bacterial infections.

https://en.wikipedia.org/wiki/Antibiotics#cite_note-NHSB-2

https://www.nhs.uk/conditions/antibiotics/

https://medlineplus.gov/antibiotics.html

То есть, исходя из определения – антибиотики, это медицинские препараты, необходимые для борьбы с БАКТЕРИАЛЬНОЙ инфекцией. Все. Больше ни с чем (в данном конкретном случае мы не будем говорить о цитостатических антибиотиках и противопротозойных антибиотиках, дабы не запутать читателя).

Как мы видим, антибиотики не являются средством профилактики бактериальной инфекции, так как сама суть инфекции заключается в том, что возбудитель находится в стерильных до этого тканях, поэтому антибиотики работают ТОЛЬКО при попадании в кровь. Местное применение антибактериальных препаратов не нашло пока что подтверждения (речь о верхних дыхательных путях).

Антибиотики не являются жаропонижающим средством. Антибиотики не обладают противовирусной активностью (см. предыдущие ссылки). Антибиотик преследует только одну единственную цель – уничтожить бактерию. Для этого он и применяется, для этого он и был создан.

Подавляющее большинство острых респираторных инфекций – вирусные. Поэтому применение антибактериальных препаратов с первого, второго или даже третьего дня заболевания – нецелесообразно, если не доказано бактериальной природы инфекционного процесса или нет специфических признаков бактериальной инфекции (отит, гнойный тонзиллофарингит, бактериальный риносинусит).

Наличие лихорадки в течение 3х дней – НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПОКАЗАНИЕМ к назначению антибиотиков. Даже у детей.

Специально для товарищей педиатров, которые могут гневно набежать в комментарии:

http://www.samj.org.za/index.php/samj/article/view/7207/5693

Do not administer antibiotics unless there is a clear indication of bacteraemiaEmpirical antibiotics for possible occult bacteraemia in children >3 months of age does not confer any significant advantage

Превентивное назначение антибактериальных препаратов возможно только у детей до 3х месяцев на госпитальном этапе (см. ссылку выше).

Далее. Групп антибиотиков довольно много. Препаратов тьма. Фармпредставители работают активно, поэтому разброд и шатание в плане назначения антибактериальных препаратов огромны.

Хотя существуют конкретные рекомендации с конкретным алгоритмом назначения. Сразу условимся – для оценки антибиотиков неприменима категория “сильный/слабый”.

Если оооооооооооооооооооооооочень упрощать, то можно пользоваться терминами “подходящий/неподходящий”.

Первая линия – синтетические пенициллины. Самый распространенный – амоксициллин.

Следующий рубеж обороны – защищенные пенициллины. Самый распространенный – амоксициллина клавуланат. Применения первой или второй групп должно быть оправдано на основании данных об антибиотикорезистентности конкретной местности.

Далее в различных рекомендациях две строчки делят между собой фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин и др.)  и макролиды (азитромицин, кларитромицин, джозамицин и др.). Отдельно хочется остановиться на азитромицине, который продолжают пихать кому не лень, причем как первую линию.

Да, в то время, когда он появился его применение казалось безгранично удобным – три дня, по одной таблетке в день – и здоровье. Поэтому лепили его направо и налево, всем подряд, что вызвало жуткую эскалацию резистентности к нему.

Поэтому сейчас целесообразность применения данного препарата крайне сомнительна.

И последний рубеж – антибиотики резерва – цефалосоприны. За счет простоты и относительной дешевизны синтеза – производятся в огромных количествах, с немыслимым разнообразием торговых наименований. Которые, естественно, нужно продавать.

Но эти антибиотики по всем современным рекомендациям должны оставаться РЕЗЕРВНЫМИ! Их категорически не следует применять как первую линию.

Их следует использовать только в случае доказанной резистентности, аллергии или в случае осложненного течения заболевания.

Теперь о формах. Напомним, мы говорим об амбулаторном этапе лечения. Поэтому. У инъекционных форм антибиотиков НЕТ НИКАКОГО ПРЕИМУЩЕСТВА в эффективности перед пероральными

http://medspecial.ru/for_doctors/12/26134/

http://www.aafp.org/afp/2009/0215/p297.html

Но, если уж вы начали принимать антибиотик, его курс нужно пропить полностью, именно в той кратности приема и с тем временным интервалом, который необходим для поддержания концентрации данного препарата в крови. Бросать антибиотик без замены на другой нельзя!

Подытожим.

1) Ранее назначение антибиотиков при ОРЗ не ускоряет процесс излечения, не влияет на течение заболевания вообще, не является профилактическим мероприятием.

2) Назначение антибиотиков оправдано только при доказанном факте бактериальной природы заболевания.

3) Не бывает “сильных/слабых” антибиотиков.

4) Антибиотики должны назначаться в строгом соответствии с международными рекомендациями с учетом данных по резистентности в данном конкретном регионе.

5) Цефалоспориновые антибиотики не должны назначаться в качестве первой линии (если речь не о гонорее, конечно).

6) Инъекционные формы антибактериальных препаратов на догоспитальном этапе не имеют никакого преимущества перед пероральными.

7) Принимать антибиотики следует весь назначенный срок. Самостоятельное прекращение приема недопустимо.

Источник: https://pikabu.ru/story/antibiotiki_pri_ostryikh_zabolevaniyakh_verkhnikh_dyikhatelnyikh_putey_pravda_i_vyimyisel_5819893

Отсроченное назначение антибиотиков при инфекциях дыхательных путей

Антибиотики при инфекции верхних дыхательных путей у взрослых

Вопрос обзора

Мы исследовали эффективность отсроченного назначения антибиотиков в сравнении с незамедлительным назначением или отсутствием назначений антибиотиков у людей с инфекциями дыхательных путей, включая ангину, инфекции среднего уха, кашель (бронхит) и простуду.

Мы включили все инфекции дыхательных путей, независимо от того, были назначены антибиотики или нет. Мы также оценили использование антибиотиков, удовлетворенность пациентов лечением, устойчивость к антибиотикам, частоту повторных консультаций и использование дополнительных методов лечения.

Это обновление обзора, опубликованного в 2007, 2010 и 2013 годах.

Актуальность

Слишком частое назначение антибиотиков увеличивает риск неблагоприятных реакций, приводит к более высоким затратам здравоохранения и вызывает рост устойчивости к антибиотикам.

Одна из стратегий по сокращению числа ненужных назначений антибиотиков – предоставление рецепта на антибиотик, но с рекомендацией отсроченного заполнения этого рецепта. Специалист, выписывающий антибиотик, предполагает, что незамедлительное назначение антибиотика не является необходимым, ожидая, что симптомы будут устранены без использования антибиотиков.

Характеристика исследований

Доказательства актуальны на 25 мая 2017 года. Мы включили 11 клинических испытаний с участием 3555 человек, в которых оценивали стратегии назначений у людей с инфекциями дыхательных путей. В десяти из этих исследований сравнивали стратегии отсроченного назначения антибиотиков с незамедлительным назначением антибиотиков.

В четырех исследованиях сравнивали отсроченное назначение антибиотиков с отсутствием назначений антибиотиков. Из 11 исследований: в пять были включены только дети (1173 участника), в два – только взрослые (594 участника) и в четыре – взрослые и дети (1761 участник). В исследованиях изучали разнообразные инфекции дыхательных путей.

Одно исследование с участием 405 человек было новым для этого обновления обзора.

Основные результаты

В отношении многих симптомов, включая лихорадку, боль, плохое самочувствие, кашель и насморк, не было обнаружено различий между незамедлительным, отсроченным назначением антибиотиков или отсутствием назначений антибиотиков.

В пользу незамедлительного назначения антибиотика были обнаружены только небольшие различия в уменьшении боли, лихорадки и насморка при ангине и в уменьшении боли и улучшении самочувствия при инфекциях среднего уха.

В сравнении с отсутствием назначений антибиотиков, отсроченное назначение антибиотиков привело к небольшому уменьшению продолжительности боли, лихорадки и кашля у людей с простудой. Были обнаружены небольшие различия в неблагоприятных эффектах антибиотиков и отсутствие значимых различий в осложнениях.

Удовлетворенность пациентов лечением была схожей у людей с отсроченным назначением антибиотиков (86% людей удовлетворены) и незамедлительным назначением антибиотиков (91% людей удовлетворены), но была выше в сравнении с людьми, которым не назначали антибиотики (87% в сравнении с 82%). Антибиотики использовали больше в группе незамедлительного назначения антибиотиков (93%), меньше в группе отсроченного назначения антибиотиков (31%) и отсутствия назначений антибиотиков (14%).

Два исследования показали, что в течение первого месяца после первой консультации участники исследования чаще не обращались повторно к врачу в группах отсроченного или незамедлительного назначения антибиотиков.

Кроме первого месяца, одно исследование показало, что участники чаще не обращались повторно к врачу в течение 12 месяцев после отсроченного или незамедлительного назначения антибиотиков при респираторных инфекциях; и в другом исследовании было обнаружено, что участники чаще повторно обращались к врачу в течение последующих 12 месяцев, если им назначали антибиотики незамедлительно в сравнении с отсроченным назначением.

В двух исследованиях с участием детей с острым средним отитом сообщали об использовании других лекарств в группах с отсроченным и незамедлительным назначением антибиотиков. В одном исследовании не было обнаружено различий в использовании ибупрофена, парацетамола и ушных капель.

В другом исследовании в группе детей с незамедлительным назначением антибиотиков меньше использовали парацетамол на второй и третий день от начала болезни, в сравнении с группой отсроченного назначения антибиотиков.

Ни в одном из включенных исследований не оценивали использование фитосредств (лечебных трав) или других видов комплементарной медицины.

Ни в одном из включенных исследований не оценивали устойчивость к антибиотикам.

Качество доказательств

В целом качество доказательств было умеренным в соответствии с оценкой по шкале GRADE.

Когда врачи считают безопасным не назначать антибиотики незамедлительно, советуя отказаться от использования антибиотиков и применять их только в случае, если симптомы не разрешатся, т.е. отсрочено, такая стратегия приведет к уменьшению использования антибиотиков.

Удовлетворенность пациентов может быть выше при использовании стратегии отсроченного назначения антибиотиков.

Использование стратегии отсроченного назначения антибиотиков приведет к значимому сокращению использования антибиотиков в сравнении со стратегией незамедлительного начала антибиотикотерапии.

Редакторская пометка: Это живой систематический обзор. Живые систематические обзоры предлагают новый подход к обновлениям обзоров, при котором обзор периодически обновляется, включая соответствующие новые доказательства по мере их появления. Пожалуйста, обратитесь к базе данных систематических обзоров Кокрейн, чтобы узнать существующий статус этого обзора.

Источник: https://www.cochrane.org/ru/CD004417/ARI_otsrochennoe-naznachenie-antibiotikov-pri-infekciyah-dyhatelnyh-putey

Врач Фролов
Добавить комментарий