Клинические рекомендации по лечению пневмонии у детей

Клиническая эффективность цефтриаксона при лечении внебольничных пневмоний у детей до пятилетнего возраста на госпитальном этапе

Клинические рекомендации по лечению пневмонии у детей

SOVREMENNAYA PEDIATRIYA.2017.3(83):117-122; doi 10.15574/SP.2017.83.117

Мокия-Сербина С. А., Заболотняя Н. И., Кизяковская И. П.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Кривой Рог
КУ «Городская детская больница №4» Днепропетровского областного совета, г. Кривой Рог, Украина

В педиатрической практике, особенно в стационарных условиях, серьезной проблемой является рациональная антибиотикотерапия тяжелых внебольничных пневмоний у детей до 5-летнего возраста.

Цель: оценить на госпитальном этапе эффективность стартовой эмпирической терапии цефтриаксоном у детей первых пяти лет жизни с верифицированным диагнозом тяжелой внебольничной пневмонии.

Материалы и методы. Исследование ретроспективное. Проведен анализ историй болезни 200 детей, находившихся на стационарном лечении с 2013 по 2015 год. Выделено три возрастные группы: дети в возрасте от 2 до 12 месяцев (n=30), от 1 до 3 лет (n=70) и от 3 до 5 лет (n=100).

Оценка уровня клинической эффективности проводилась через 48–72 часа, на 5–7 и 10–14 день от начала дачи препарата. Цефтриаксон в виде монотерапии был назначен 146 (70,3%) детям, в комбинации с другими антибиотиками — 54 (29,7%) детям.

Назначение комбинированной антибиотикотерапии не было связано с тяжестью течения заболевания.

Результаты. Выявлена зависимость величины показателя клинической эффективности стартового назначения цефтриаксона от возраста детей. Сравнительно низкий показатель (52,9%) был выявлен у детей первого года жизни, высокий — в возрастной группе от 1 до 3 лет (78,4%).

У детей старше трех лет показатель клинической эффективности составлял 64,1%. Ввиду неэффективности цефтриаксона были назначены повторные курсы антибактериальных препаратов. Терапевтический эффект был достигнут в течение 24–72 часов у 98,9% детей.

Отмечена достаточно высокая клиническая эффективность комбинированной терапии цефтриаксон + азитромицин, как на этапе стартовой эмпирической терапии, так и при неэффективности монотерапии цефтриаксоном. С 2014 г.

у всех детей, независимо от возраста, отмечена тенденция к снижению показателей клинической эффективности цефтриаксона.

Выводы. Результаты проведенных исследований обосновывают целесообразность пересмотра стандартов ведения тяжелых внебольничных пневмоний у детей разных возрастных групп.

Ключевые слова: тяжелая внебольничная пневмония, дети, цефтриаксон.

Литература

1. Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации. — Москва : Оригинал-макет, 2015. — 64 с.

2. Выявление респираторных вирусов и атипичных бактерий у больных пневмонией и здоровых детей за десятилетний период наблюдения / С. Б. Яцышина [и др.] // Педиатрия. — 2016. — №95(2). — С. 43—50.

3. Майданник В.Г. Клинические рекомендации по лечению и профилактик осложнений острых респираторных инфекций у детей / В.Г. Майданник. — Киев, 2016. — 56 с.

4. Множинна антибактеріальна резистентність Streprococcus pneumoniae. Можливості емпіричної антибактеріальної терапії пневмококової інфекції у дітей / Чернишова Л.І., Гільфанова А.М, Бондаренко А.В. [та ін.] // Современная педиатрия. — 2015. — №5. — С. 49—54.

5. Пневмония. ВОЗ, информационный бюллетень [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.who.int/medcentre/factsheets/fs331/ru/

6. Роль вирусов при внебольничных пневмониях у детей / Ким C.C., Спичак Т.В., Яцышина C.Б. [и др.] // Лабораторная диагностика в педиатрии. — 2012. — №4(4). — С. 21—25.

7. Самсыгина Г.А. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста / Г.А. Самсыгина, М.Р. Богомильский. — Москва : Пульс, 2013. — 260 с.

8. Чучалин А.Г. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / А.Г. Чучали. — Москва: Гэотар-Медиа, 2013. — 768 с.

9. Этиологическая характеристика внебольничной пневмонии у детей в зависимости от возраста / Левина А.С., Бабаченко И.В., Шарипова Е.В. [и др.] // Пульмонология. — 2014. — №5. — С. 62—66.

10. Яковлев С. В. Современная антимикробная терапия в таблицах и схемах / С.В. Яковлев, В.П. Яковлев // Вестник практического врача. — 2012. — №2(1). — С. 30—31.

11. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among US children / Jain S. [et al.] // New England Journal of Medicine. — 2015. — Vol.372, №9. — P. 835—845. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1405870; PMid:25714161 PMCid:PMC4697461

12. Haider B.A. Short-course versus long-course antibiotic therapy for non-severe community-acquired pneumonia in children aged 2 months to 59 months / B.A. Haider, Z.S. Lassi, Z.A. Bhutta // The Cochrane Library. — 2008. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005976.pub2

13. Long Variability in care for children hospitalized for pneumonia: no excuses this time / Long, S. Sarah // The Journal of pediatrics. — 2014. — №165(3). — P. 427—429. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2014.07.015

14. Nascimento-Carvalho A.C.

Comparison of the frequency of bacterial and viral infections among children with community-acquired pneumonia hospitalized across distinct severity categories: a prospective cross-sectional study / A.C.

Nascimento-Carvalho, O. Ruuskanen, C.M. Nascimento-Carvalho // BMC pediatrics. — 2016. — Vol.16, №1. — P. 105. https://doi.org/10.1186/s12887-016-0645-3; PMid:27449898 PMCid:PMC4957893

15. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2016 / Editors: D.N. Gilbert, H.F. Chambers, G.N. Biopoulos [et al.]. — 46-th edition. — Publisher: Antimicrobial Therapy, Inc., Sperryville, VA, USA. — 2016. — 254 p.

Источник: https://med-expert.com.ua/klinicheskaja-jeffektivnost-ceftriaksona-pri-lechenii-vnebolnichnyh-pnevmonij-u-detej-pjatiletnego-vozrasta-na-gospitalnom-jetape/

Протоколы лечения внебольничной пневмонии у детей, Протокол Минздрава России от 25 декабря 2012 года, Клинические рекомендации (протоколы лечения) от 25 декабря 2012 года

Клинические рекомендации по лечению пневмонии у детей

Вроссийской педиатрии пневмония определяется как “остроеинфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое посиндрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а такжеинфильтративным изменениям на рентгенограмме”.

Основная массапневмоний (77-83%), отвечающих этому определению, имеетбактериальную этиологию, хотя в части случаев они развиваются нафоне ОРВИ, играющих роль способствующего фактора. Такой подходпозволяет исключить вирусные поражения нижних дыхательных путей(бронхит, бронхиолит), не нуждающихся в антибактериальномлечении.

Вряде стран используют определение, согласно которому, наряду с”рентгеноположительными”, пневмонии диагностируют только по наличиюмелкопузырчатых хрипов; при этом подчеркивается их вируснаяэтиология.

Основным бактериальнымвозбудителем пневмоний (“типичных”) остается пневмококк, вызывающийв возрасте до 5 лет 70-85% случаев.

У детей в возрасте до 5-6 летвозможны пневмонии, вызванные гемофильной палочкой типа b (приотсутствии соответствующей массовой вакцинации) и, возможно, еебескапсульной формой. У детей старше 5 лет и подростков возрастаетроль “атипичных” возбудителей – М. pneumoniae и С. pneumoniae, такчто на долю пневмококка приходится около половины всех пневмоний.

Редкие случаи легионеллезных пневмоний у детей связаны обычно спребыванием в аэропортах с искусственной вентиляцией.

Удетей первых 6 месяцев жизни типичные (очаговые, сливные) пневмониивозникают на фоне привычной аспирации пищи (дети сгастроэзофагеальным рефлюксом и/или дисфагией), как перваяманифестация муковисцидоза, иммунных дефектов: их могут вызыватькишечная грамотрицательная кишечная флора, стафилококки.”Атипичные” пневмонии в этом возрасте вызываются обычно С.trachomatis – результат перинатального инфицирования от зараженнойматери.

Чувствительностьвозбудителей к антибиотикам.

ВРоссии пневмококки, в основном, чувствительны к -лактамам (89% к пенициллину и >99% камоксициллину и цефтриаксону), гемофильная палочка – камоксициллину на 90-95%, к амоксициллину/клавуланату,цефалоспоринам 2-3 поколения – на 100%). Из числа макролидов вотношении H.

influenzae in vitro активен азитромицин, возможнотакже кларитромицин. Однако, в ДДУ (особенно, в детских домах) и удетей, получавших антибиотики за последние 3 месяца, процентустойчивых штаммов этих возбудителей намного выше, что требуетучета при назначении лечения.

Чувствительностьпневмококков к макролидам – 92% (азитромицин) – 96% (джозамицин),однако в ряде городов до 30% штаммов пневмококков нечувствительны казитромицину, эритромицину и другим 14-членным макролидам.

Устойчивость к хлорамфениколу сохраняют 92% штаммов пневмококков, кклиндамицину – 95,5%, имипенему и ванкомицину – 100%. Низкаячувствительность пневмокококков и гемофильной палочки ккотримоксазолу и тетрациклину делает эти препараты большенеприменимыми.

Пневмококки полностью резистентны к гентамицину идругим аминогликозидам, их использование для монотерапиинедопустимо.

Микоплазмы и хламидиивысоко чувствительны к макролидам и тетрациклинам, а такжефторхинолонам.

Этиологическийдиагноз

Этиологическаяэкспресс-диагностика пневмоний пока недоступна, посколькупрактически все возбудители (вирусы, типичные и атипичные бактерии)и их антигены могут присутствовать в дыхательных путях у здоровыхносителей.

Посевы крови дают положительный результат менее чем в5%, более часто (до 40%) положительны посевы плевриральногоэкссудата.

Серологический ответ -антитела класса IgM к микоплазме, хламидиям появляются на 2-3-йнеделе болезни и сохраняются длительно, так что их ценность дляранней диагностики невелика; диагноз делает положительнымнарастание титров антител в парных сыворотках, но это неэкспресс-метод.

Классификация

Внебольничные(домашние) пневмонии по рентгеновской картине принято делить наочаговые, очагово-сливные, долевые (крупозные), сегментарные,интерстициальные пневмонии; по клиническим данным во многихслучаях возможно их деление на “типичные” (вызванныекокковой флорой или гемофилюсом) и “атипичные”, вызванныемикоплазмой, хламидиями, что позволяет целенаправленно назначатьстартовую терапию.

По тяжести выделяюточень тяжелые пневмонии (при наличии угрожающих жизнисимптомов), тяжелые (в основном, осложненные) инетяжелые (неосложненные) пневмонии. Основнымиосложнениями являются легочная деструкция (абсцесс,буллы), плеврит (синпневмонический и метапневмонический),пневмоторакс, пиопневмоторакс, режеинфекционно-токсический шок.

При адекватном лечениибольшинство неосложненных пневмоний разрешается за 2-4 нед.,осложненных – за 1-2 мес. Затяжное течение диагностируется вслучаях отсутствия обратной динамики процесса (обычносегментарного) в сроки от 1,5 до 6 мес.

Симптоматика

Пневмония – остроезаболевание, обычно с кашлем и лихорадкой, которая без лечениядержится, в отличие от вирусной инфекции, более 3 дней; ринит идругие признаки ОРВИ часто отсутствуют.

Без температуры (но свыраженной одышкой) протекают атипичные пневмонии у детей 1-6месяцев жизни, вызванные С. trachomatis.

Поскольку пневмония часто(до половины случаев и более) “немая” – без классическихфизикальных симптомов – за основу диагностики следует приниматьобщие симптомы.

Очень тяжелаяпневмония характеризуется наличием центрального цианоза, другихпризнаков тяжелой дыхательной недостаточности, нарушением сознания,отказом ребенка от питья.

Тяжелая пневмонияхарактеризуется – в отсутствие угрожаемых жизни симптомов -наличием втяжений уступчивых мест грудной клетки (обычно в нижнейчасти) при дыхании, у грудных детей – кряхтящим дыханием,раздуванием крыльев носа.

Неосложненнаяпневмония диагностируется, если отсутствуют указанные вышепризнаки – при наличии одышки в отсутствие обструктивного синдрома(60 в 1 мин у детей до 2 мес.; 50 в 1 мин – от 2 мес.

до 1 года; 40 в 1 мин – от 1 г. до 5 лет) и/иликлассических физикальных симптомов – укорочения перкуторного звука,ослабленного или бронхиального дыхания, крепитации илимелкопузырчатых хрипов над участком легких.

Отсутствие одышки неисключает пневмонии.

Приводимый нижедиагностический алгоритм имеет чувствительность и специфичностьвыше 95%. Наличие бронхиальной обструкции (свистящего дыхания -wheezing), с высокой вероятностью исключает типичную внебольничнуюпневмонию и встречается изредка при атипичных формах ивнутрибольничном заражении.

Алгоритм клиническойдиагностики пневмоний

Для типичныхпневмоний во всех возрастах характерны скудные физикальныепризнаки, отсутствие хрипов, так что именно стойкая высокаятемпература и токсикоз – прежде всего, отказ от еды, – показаниедля рентгеновского исследования и/или назначения антибиотика, еслионо недоступно.

При наиболее изученнойатипичной микоплазменной пневмонии стойкая высокая лихорадкабез токсикоза сопровождается обилием разнокалиберных, в т.ч.мелкопузырчатых хрипов, часто асимметричных, а также “сухим”конъюнктивитом. На снимках обычны слабоинтенсивные затемнения безчеткого контура, но возможны и плотные тени.

Этот алгоритм выявляет иатипичную пневмонию у ребенка первых месяцев жизни,вызванную С. trachomatis, “улавливая” в отсутствие лихорадки,одышку.

Лабораторнаядиагностика

Источник: http://docs.cntd.ru/document/902389333

Врач Фролов
Добавить комментарий