Клинические рекомендации по пневмонии у детей 2016

Внегоспитальная пневмония у детей: проблемы диагностики на амбулаторном этапе

Клинические рекомендации по пневмонии у детей 2016

Діагностика позалікарняних пневмоній в амбулаторній практиці продовжує залишатися важким завданням. Дотепер доводиться стикатися як з гіпер, так і з гіподіагностикою, пізньою госпіталізацією дітей.

Автори висвітлюють основні критерії діагностики пневмонії в Україні та інших країнах світу, пропонують їх уніфікацію для ефективної реєстрації захворювання, можливості використання світових методів діагностики і лікування.

 

Введение

Заболевания органов дыхания являются одним из наиболее актуальных разделов педиатрии и имеют социальное и медицинское значение.

В структуре общей заболеваемости детей в Украине они устойчиво занимают первое ранговое место.

Наиболее подвержены заболеваниям дети в возрасте от 0 до 6 лет (1103,16 на 1000 детей соответствующего населения); что является причиной наиболее частого их обращения за медицинской помощью [7].

Особую актуальность в амбулаторной практике врача первичной медицинской помощи приобретает диагностика внебольничных пневмоний в связи с высокой их распространенностью в детской популяции.

Показатели заболеваемости детей внебольничной пневмонией в Украине (2013–2016 гг.) остаются относительно стабильными и составляют 9,38–9,44 на 1000 детей в возрасте от 0 до 17 лет. Наиболее низкий показатель (8,59‰) отмечен в 2015 году. Статистические данные по заболеваемости в 2017 году отсутствуют.

Серьезную озабоченность вызывает рост с 2014 по 2016 годы заболеваемости пневмонией в Днепропетровском регионе, и, к сожалению, показатели заболеваемости не имели тенденции к снижению. В 2017 г. впервые за 5 лет в области и г.

Днепр отмечено снижение заболеваемости пневмонией (-28% и -49% соответственно). При этом областной показатель заболеваемости приблизился к показателю 2013 г. (5,4‰ против 4,7‰), а показатель в г. Днепр стал ниже (3,9‰ против 4,7‰) (рис.

1).

Наиболее быстрые темпы роста заболеваемости пневмонией отмечены в г. Кривой Рог в 2014 г., когда прирост составил 58,8%. В последующие годы темп прироста снизился, однако показатели заболеваемости пневмонией до 2016 г. оставались более высокими, чем в области и г. Днепр.

Эпидемических предпосылок для такого существенного подъема заболеваемости отмечено не было. Впервые в 2017 г. наблюдалось снижение уровня заболеваемости пневмонией, однако он оставался более высоким, чем в области и г. Днепр, а также превышал показатели 2014 г.

(7,2‰ против 5,1‰).

Следует отметить, что уровень заболеваемости пневмонией зависит не только от социально-экономического развития региона, но также от доступности критериев диагностики.

Анализ полученных результатов позволил предположить, что одной из причин увеличения статистических показателей заболеваемости пневмонией может быть гипердиагностика. Дело в том, что в условиях реформирования здравоохранения на семейного врача была возложена большая ответственность.

Согласно Унифицированному клиническому протоколу первичной медицинской помощи, диагностика нетяжелой внебольничной пневмонии проводилась на основании данных клиники без рентгенологического подтверждения диагноза на амбулаторном этапе ведения больных [10].

Вместе с тем проведенный нами ретроспективный анализ 221 истории болезни детей в возрасте до 5 лет, госпитализированных в детские отделения города, пока зал, что 31,1% детей из числа госпитализированных поступили в отделения позже седьмого дня болезни, что свидетельствует о поздней диагностике (гиподиагностике) пневмоний. До поступления в стационар дети наблюдались амбулаторно врачами общей практики — семейной медицины с диагнозом ОРВИ, бронхит. Рентгенологическое обследование не проводилось [14].

Поскольку роль врача первичного звена в раннем выявлении пневмонии и дальнейшем ведении детей трудно переоценить, необходимо повышать их осведомленность и обеспечить информативными критериями диагностики.

Цель данной работы — осветить основные положения и рекомендации по диагностике внебольничных пневмоний у детей и обосновать диагностические критерии для использования в амбулаторной практике.

Обсуждение существующих положений по диагностике пневмонии у детей на амбулаторном этапе

Анализ рекомендаций по диагностике пневмоний показал существенное различие в диагностических критериях, что приводит к диагностической путанице. Так, эксперты ВОЗ, когда нет возможности проведения рентгенографии, рекомендуют клинические критерии.

Они предлагают использовать такие клинические критерии, как кашель + диспноэ/тахипноэ, втяжение грудной клетки на вдохе, которые высоко коррелируют с рентгенологическими [3].

Диагностика пневмоний по данным клиническим критериям представляет немалые трудности, особенно в первые дни заболевания, так как у 15–25% больных детей кашель может отсутствовать. Локальная симптоматика со стороны легких встречается в 50–70% случаев.

У детей раннего возраста физикальные изменения со стороны легких практически неотличимы от изменений при бронхиолитах и бронхитах [4].

По заключению экспертов Унифицированного клинического протокола первичной медицинской помощи «Состояние детей с тахипноэ», тахипноэ может быть классифицировано как «вероятная пневмония», и такие дети нуждаются в амбулаторном лечении антибактериальными препаратами, с высокой вероятностью наличия у них бактериальной пневмонии. Тахипноэ определяется по частоте дыхания для детей до 2 месяцев — более 60 в минуту, для детей 2–12 месяцев — более 50 и для детей старше 12 — более 40 дыханий в минуту.

Руководство по внебольничным пневмониям, опубликованное Обществом детских инфекционистов и Инфекционным обществом США, не рекомендует проведение рентгенограммы грудной клетки у детей с подозрением на внебольничную пневмонию, если их состояние не требует госпитализации. Критериями диагностики заболевания является «наличие признаков и симптомов пневмонии» у ранее здорового ребенка [11].

Руководство по внебольничным пневмониям, опубликованное Обществом детских инфекционистов и Инфекционным обществом США, не рекомендует проведение рентгенограммы грудной клетки у детей с подозрением на внебольничную пневмонию, если их состояние не требует госпитализации.

Авторы украинских клинических рекомендаций определяют пневмонию «как острое воспалительное заболевание паренхимы легких, которое характеризуется инфильтративными изменениями легочной ткани и дыхательной недостаточностью». При этом считают, что рентгенологическое исследование органов грудной клетки не является обязательным при неосложненной пневмонии на амбулаторном этапе лечения [6].

В отличие от принятого в США подхода к определению пневмоний, в России пневмония определяется как «острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностированное по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальных данных при наличии инфильтративных и очаговых изменений на рентгенограмме» [2].

Торакальное общество Великобритании для диагностики бактериальных пневмоний рекомендует использовать клинические признаки, предложенные ВОЗ (стойкая фебрильная лихорадка и наличие инфильтрата на рентгенограмме) [12].

Канадские эксперты считают, что «симптомы пневмонии могут быть неспецифическими, особенно у младенцев и маленьких детей. Без рентгенологического подтверждения диагностировать пневмонию сложно. Рентгенологическое подтверждение следует искать каждый раз, чтобы доказать клинический диагноз» [13].

Рентгенологическое исследование

«Золотым стандартом» диагностики бактериальных пневмоний является рентгенологическое исследование. Диагноз «внебольничная пневмония» становится определенным (1А) при наличии рентгенологического подтверждения у ребенка очаговой инфильтрации легочной ткани [9].

В последние годы подвергались уточнению рентгенологические критерии пневмонии. Согласно данным ВОЗ, «типичной бактериальной пневмонии больше соответствует уплотнение легочной ткани (consolidation), представляющее собой альвеолярный инфильтрат.

На фоне такой тени не различим бронхо-сосудистый рисунок, слабо концентрируются прилежащие к инфильтрату края сердца или диафрагмы, часто видна «воздушная» бронхограмма, границы по междолевым щелям (в частности, по межсегментарным), обычно четкие инфильтраты и особенно консолидация редко занимают объем менее одного сегмента» [15].

Исследования, проведенные за последние годы, показали, что у каждого пятого пациента, находящегося на стационарном лечении по поводу внебольничной пневмонии, имеет место гипердиагностика ввиду некорректной трактовки рентгенологических данных.

Выявления на рентгенограмме легких усиления бронхо-сосудистого рисунка, расширения тени корней легких, повышения воздушности недостаточно для установления диагноза «Пневмония» и не является показанием к назначению антибактериальной терапии.

Решение о проведении рентгенологического обследования необходимо принимать на основе детального анализа клинико-анамнестических данных.

Показания к проведению рентгенологического обследования [8]:

• лихорадка в течение трех и более дней;

• наличие двух и более признаков из числа перечисленных:

— одышка при отсутствии синдрома бронхиальной обструкции;

— локализованное укорочение перкуторного звука;

— локализованное ослабление дыхания или локализованная бронхофония;

— ассиметричные хрипы при аускультации (ширина).

Различия в критериях диагностики пневмонии определяют показатели заболеваемости. Так, заболеваемость пневмонией в США составляет 74–92 и 35–52 случая на 1000 детей в возрасте 0–2 и 3–6 лет соответственно [6]. По критериям Великобритании заболеваемость внебольничной пневмонией у детей в возрасте 0–5 лет составляет 3,4 на 1000 детей [12].

Исследования заболеваемости внебольничной пневмонией в рамках проекта Paрirus с использованием рентгенологических критериев ВОЗ продемонстрировали следующие результаты — 5,3 на 1000 детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет [5].

Оценка качества интерпретации рентгенограмм показала, что только в 27% случаев изменения соответствовали критериям пневмонии ВОЗ [1].

Большинство современных клинических руководств не рекомендуют в амбулаторных условиях использовать при диагностике нетяжелых внебольничных пневмоний показатели общего количества лейкоцитов, СОЭ ввиду их недостаточной диагностической ценности.

Выводы

Рентгенография органов грудной клетки является наиболее надежным методом верификации пневмонии и по-прежнему рассматривается в качестве «золотого стандарта» диагностики. При этом очень важно правильно интерпретировать результаты рентгенологического обследования.

Решение о проведении рентгенологического обследования необходимо принимать на основе детального анализа клинико-анамнестических данных.

Диагностическая ценность изолированного использования показателей общего количества лейкоцитов, СОЭ недостаточная, необходима комплексная оценка полученных результатов.

Внедрение в повседневную амбулаторную практику согласованных клинических рекомендаций по диагностике внебольничных пневмоний позволит не только своевременно верифицировать заболевание, но и существенно снизить его гипердиагностику, о чем свидетельствуют статистические показатели заболеваемости пневмонией детей в Днепропетровской области.

Авторы заявляют об отсутствии какоголи бо конфликта интересов при подготовке данной статьи.

Литература

1.Бакрадзе МД, Гадлия ДД, Рогова ОА та ін. (2015). О проблемах диагностики и лечения пневмоний у детей. Педиатричеcкая фармакология. 12: 354—359. doi 10.15690 (pf.v.12 i 3.1365).

2. Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагно” стика, лечение и профилактика. Научно”практическая программа. (2011). Москва: 63.

3. ВОЗ. (2006). Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. 2-е издание: 404.

4. Закиров ИИ, Софина АИ. (2012). Критерии диагностики и лечения внебольничной пневмонии у детей. Педиатрия. 7(62): 32—37.

5. Козлов РС, Кречикова ОИ, Миронов КО та ін. (2013). Результаты исследования распространенности в России внебольничной пневмонии и острого среднего отита у детей в возрасте до 5 лет (Papirus). Роль S. pneumoniae и H. influenzae в этиологии данных заболеваний. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 15: 246—260.

6. Майданник ВГ, Ємчинська ЄО. (2013). Клінічні настанови з діагностики та лікування позалікарняної пневмонії у дітей. Київ: 32.

7. МОЗ України. (2017). Щорічна доповідь про стан здоров'я населення, санітарно-епідеміологічну ситуацію та результати діяльності системи охорони здоров'я України. 2016 рік. Київ: 516 с.

8. Перина АА, Заплатников АА, Ковалева АВ та ін. (2018). Гипердиагностика внебольничных пневмоний у детей и пути ее преодоления. Педиатрия. 97(2): 51—54.

9. Пульмонология. Национальное руководство (2013). Под ред. академика РАМК А. Чучалина. Москва: 768.

10. Уніфікований клінічний протокол первинної медичної допомоги «Інтегроване ведення хвороб дитячого віку» (2016). Наказ МОЗ України від 12.05.2016 №438 http://www.moz.gov.ua.

11. Bradley JS, Byington CL, Shah SS et al. (2011). The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 53; 7: 25—76. doi 10.1093/cid/cir531

12. Harris M, Clark J, Coote N et al. (2011). British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax. 66; 2: 1—23. doi 10.1136/thoraxjnl” 2011-200598.

13. Le Saux N, Robinson JL. (2011). Pneumonia in healthy Canadian children and youth: Practice points for management. Paediatrics & child health. 16;7: 417—420.

14. Mokiya-Serbina SA, Zabolotnyaya NI, Gordyeyeva AA. (2017). Problems of antibiotic therapy of community”acquired pneumonia in children of early and preschool age. Europejska nauka XXI powieka — 2017. 10: 11—13.

15. WNO Pneumococcal Vaccine Trial Investrgation Grop. Standardization of interpretation of chest radiographs for the diagnosis of pneumonia in children. http://www.who.int/lulletin/Volumes 83/5/353.pdf.

Источник: https://accemedin.com/material/6/1570

Клиническая эффективность цефтриаксона при лечении внебольничных пневмоний у детей до пятилетнего возраста на госпитальном этапе

Клинические рекомендации по пневмонии у детей 2016

SOVREMENNAYA PEDIATRIYA.2017.3(83):117-122; doi 10.15574/SP.2017.83.117

Мокия-Сербина С. А., Заболотняя Н. И., Кизяковская И. П.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Кривой Рог
КУ «Городская детская больница №4» Днепропетровского областного совета, г. Кривой Рог, Украина

В педиатрической практике, особенно в стационарных условиях, серьезной проблемой является рациональная антибиотикотерапия тяжелых внебольничных пневмоний у детей до 5-летнего возраста.

Цель: оценить на госпитальном этапе эффективность стартовой эмпирической терапии цефтриаксоном у детей первых пяти лет жизни с верифицированным диагнозом тяжелой внебольничной пневмонии.

Материалы и методы. Исследование ретроспективное. Проведен анализ историй болезни 200 детей, находившихся на стационарном лечении с 2013 по 2015 год. Выделено три возрастные группы: дети в возрасте от 2 до 12 месяцев (n=30), от 1 до 3 лет (n=70) и от 3 до 5 лет (n=100).

Оценка уровня клинической эффективности проводилась через 48–72 часа, на 5–7 и 10–14 день от начала дачи препарата. Цефтриаксон в виде монотерапии был назначен 146 (70,3%) детям, в комбинации с другими антибиотиками — 54 (29,7%) детям.

Назначение комбинированной антибиотикотерапии не было связано с тяжестью течения заболевания.

Результаты. Выявлена зависимость величины показателя клинической эффективности стартового назначения цефтриаксона от возраста детей. Сравнительно низкий показатель (52,9%) был выявлен у детей первого года жизни, высокий — в возрастной группе от 1 до 3 лет (78,4%).

У детей старше трех лет показатель клинической эффективности составлял 64,1%. Ввиду неэффективности цефтриаксона были назначены повторные курсы антибактериальных препаратов. Терапевтический эффект был достигнут в течение 24–72 часов у 98,9% детей.

Отмечена достаточно высокая клиническая эффективность комбинированной терапии цефтриаксон + азитромицин, как на этапе стартовой эмпирической терапии, так и при неэффективности монотерапии цефтриаксоном. С 2014 г.

у всех детей, независимо от возраста, отмечена тенденция к снижению показателей клинической эффективности цефтриаксона.

Выводы. Результаты проведенных исследований обосновывают целесообразность пересмотра стандартов ведения тяжелых внебольничных пневмоний у детей разных возрастных групп.

Ключевые слова: тяжелая внебольничная пневмония, дети, цефтриаксон.

Литература

1. Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации. — Москва : Оригинал-макет, 2015. — 64 с.

2. Выявление респираторных вирусов и атипичных бактерий у больных пневмонией и здоровых детей за десятилетний период наблюдения / С. Б. Яцышина [и др.] // Педиатрия. — 2016. — №95(2). — С. 43—50.

3. Майданник В.Г. Клинические рекомендации по лечению и профилактик осложнений острых респираторных инфекций у детей / В.Г. Майданник. — Киев, 2016. — 56 с.

4. Множинна антибактеріальна резистентність Streprococcus pneumoniae. Можливості емпіричної антибактеріальної терапії пневмококової інфекції у дітей / Чернишова Л.І., Гільфанова А.М, Бондаренко А.В. [та ін.] // Современная педиатрия. — 2015. — №5. — С. 49—54.

5. Пневмония. ВОЗ, информационный бюллетень [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.who.int/medcentre/factsheets/fs331/ru/

6. Роль вирусов при внебольничных пневмониях у детей / Ким C.C., Спичак Т.В., Яцышина C.Б. [и др.] // Лабораторная диагностика в педиатрии. — 2012. — №4(4). — С. 21—25.

7. Самсыгина Г.А. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста / Г.А. Самсыгина, М.Р. Богомильский. — Москва : Пульс, 2013. — 260 с.

8. Чучалин А.Г. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / А.Г. Чучали. — Москва: Гэотар-Медиа, 2013. — 768 с.

9. Этиологическая характеристика внебольничной пневмонии у детей в зависимости от возраста / Левина А.С., Бабаченко И.В., Шарипова Е.В. [и др.] // Пульмонология. — 2014. — №5. — С. 62—66.

10. Яковлев С. В. Современная антимикробная терапия в таблицах и схемах / С.В. Яковлев, В.П. Яковлев // Вестник практического врача. — 2012. — №2(1). — С. 30—31.

11. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among US children / Jain S. [et al.] // New England Journal of Medicine. — 2015. — Vol.372, №9. — P. 835—845. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1405870; PMid:25714161 PMCid:PMC4697461

12. Haider B.A. Short-course versus long-course antibiotic therapy for non-severe community-acquired pneumonia in children aged 2 months to 59 months / B.A. Haider, Z.S. Lassi, Z.A. Bhutta // The Cochrane Library. — 2008. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005976.pub2

13. Long Variability in care for children hospitalized for pneumonia: no excuses this time / Long, S. Sarah // The Journal of pediatrics. — 2014. — №165(3). — P. 427—429. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2014.07.015

14. Nascimento-Carvalho A.C.

Comparison of the frequency of bacterial and viral infections among children with community-acquired pneumonia hospitalized across distinct severity categories: a prospective cross-sectional study / A.C.

Nascimento-Carvalho, O. Ruuskanen, C.M. Nascimento-Carvalho // BMC pediatrics. — 2016. — Vol.16, №1. — P. 105. https://doi.org/10.1186/s12887-016-0645-3; PMid:27449898 PMCid:PMC4957893

15. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2016 / Editors: D.N. Gilbert, H.F. Chambers, G.N. Biopoulos [et al.]. — 46-th edition. — Publisher: Antimicrobial Therapy, Inc., Sperryville, VA, USA. — 2016. — 254 p.

Источник: https://med-expert.com.ua/klinicheskaja-jeffektivnost-ceftriaksona-pri-lechenii-vnebolnichnyh-pnevmonij-u-detej-pjatiletnego-vozrasta-na-gospitalnom-jetape/

Российское респираторное общество (РРО) Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых

Клинические рекомендации по пневмонии у детей 2016

А. Г. Чучалин, А. И. Синопальников, Р. С. Козлов, С. Н. Авдеев, И. Е. Тюрин, В. А. Руднов, С. А. Рачина, О. В. Фесенко

https://doi.org/10.18093/0869-0189-2014-0-4-13-48

Тяжелая внебольничная пневмония (ТВП) – особая форма заболевания, характеризующаяся высокой летальностью и затратами на медицинскую помощь. Данные рекомендации разработаны для практических врачей с учетом высокой частоты диагностических ошибок при ТВП и нерационального использования антибактериальных препаратов в Российской Федерации (РФ).

Рассматриваются вопросы эпидемиологии и этиологии ТВП, включая современное состояние резистентности возбудителей к антимикробным препара
там, особенности патогенеза, диагностики и дифференциальной диагностики; даются общие рекомендации по ведению больных, включая антимикробную и неантимикробную терапию, респираторную поддержку и профилактику. Ожидается, что соблюдение врачами данных рекомендаций будет способствовать улучшению исходов ТВП у взрослых больных. Настоящий документ является основой для создания региональных клинических рекомендаций / протоколов ведения и стандартов медицинской помощи взрослым пациентам с ТВП в различных лечебнопрофилактических учреждениях РФ.

А. Г. Чучалин
д. м. н., академик РАН, профессор, директор ФГБУ “НИИ пульмонологии” ФМБА России, председатель правления РРО, главный внештатный специалист терапевт пульмонолог Минздрава России; тел. / факс: (495) 4655264 Россия

А. И. Синопальников

д. м. н., профессор, зав. кафедрой пульмонологии ГБОУ ДПО “Российская медицинская академия последипломного образования” Минздрава России, вицепрезидент МАКМАХ; тел.: (916) 6346552 Россия

Р. С. Козлов

д. м. н., профессор, директор научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО “Смоленская государственная медицинская академия” Минздрава России, президент МАКМАХ; тел.: (481) 2450602 Россия

С. Н. Авдеев

д. м. н., профессор, зам. директора по научной работе, зав. клиническим отделом ФГБУ “НИИ пульмонологии” ФМБА России; тел. / факс: (495) 4655264 Россия

И. Е. Тюрин

д. м. н., профессор, зав. кафедрой лучевой диагностики и медицинской физики ГБОУ ДПО “Российская медицинская академия последипломного образования” Минздрава России, главный внештатный специалист по лучевой диагностике Минздрава России; тел.: (903) 7584652 Россия

В. А. Руднов

д. м. н., профессор, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО “Уральский государственный медицинский университет” Минздрава России, руководитель службы анестезиологии и реанимации ГБУЗ СО “Свердловский областной онкологический диспансер”, вицепрезидент МАКМАХ; тел.: (922) 2033455 Россия

С. А. Рачина

д. м. н., доцент кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО “Смоленская государственная медицинская академия” Минздрава России, старший научный сотрудник НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО “Смоленская государственная медицинская академия” Минздрава России; тел.: (4812) 611301 Россия

О. В. Фесенко

д. м. н., профессор кафедры пульмонологии ГБОУ ДПО “Российская медицинская академия последипломного образования” Минздрава России; тел.: (495) 4002571 Россия

Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Авдеев С.Н., Тюрин И.Е., Руднов В.А., Рачина С.А., Фесенко О.В.

Российское респираторное общество (РРО) Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Пульмонология. 2014;(4):13-48. https://doi.org/10.18093/0869-0189-2014-0-4-13-48

For citation:

Chuchalin A.G., Sinopal'nikov A.I., Kozlov R.S., Avdeev S.N., Tyurin I.E., Rudnov V.A., Rachina S.A., Fesenko O.V.

Russian Respiratory Society Interregional association on clinical microbiology and antimicrobial chemotherapy Clinical guidelines on diagnosis, treatment and prevention of severe community!acquired pneumonia in adults.

Russian Pulmonology. 2014;(4):13-48. (In Russ.) https://doi.org/10.18093/0869-0189-2014-0-4-13-48

3955

ISSN 0869-0189 (Print)ISSN 2541-9617 (Online) https://doi.org/10.18093/0869-0189-2014-0-4 ISSN 0869-0189 (Print)ISSN 2541-9617 (Online)

Источник: https://journal.pulmonology.ru/pulm/article/view/437

Врач Фролов
Добавить комментарий