Схемы лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Современные подходы к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Схемы лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки традиционно относится к числу наиболее распространенных и широко обсуждаемых заболеваний желудочно-кишечного тракта.

В последние годы появилось большое количество информации, позволившей кардинально пересмотреть проблемы этиологии, патогенеза, стандартов диагностики и лечения этой патологии.

С современных позиций любая гастродуоденальная язва рассматривается как своеобразный дисбаланс между факторами агрессии, действующими на слизистую оболочку верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, и факторами ее защиты. К факторам агрессии относится гиперсекреция соляной кислоты, о чем было известно достаточно давно.

Связанная с ней гиперпродукция и гиперактивация пепсиногена, нарушение гастродуоденальной моторики, курение, прием целого ряда лекарственных препаратов, в первую очередь, нестероидных, противовоспалительных и глюкокортикостероидов и, безусловно, инфекция пилорического геликобактера, которая в настоящее время рассматривается как важнейший этиологический фактор язвенной болезни. Все эти факторы способны привести к развитию гастродуоденальной язвы в том случае, если их воздействие на слизистую оказывается сильнее факторов защиты. К важнейшим защитным факторам относятся: секреция желудочной слизи, которая располагается на поверхности слизистой оболочки; продукция гидрокарбонат-ионов и их обратная диффузия в слизистой оболочке, приводящая к нейтрализации свободных протонов, являющихся результатом диссоциации молекул соляной кислоты; регенераторный потенциал эпителиальных клеток; кровоток в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки и синтез цитопротекторных простагландинов.

Несколько более подробно об инфекции Helicobacter pylori. Это грамотрицательные, неспорообразующие аэрофильные бактерии своеобразной спиралевидной формы, с наличием жгутиков на одном из полюсов, для которых характерны чрезвычайно жесткие условия, обеспечивающие их оптимальный рост.

Температура около 37 градусов, высокая влажность, уровень pH-среды от 4 до 6, что практически делает возможным активное размножение данного микроорганизма исключительно в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

И, несмотря на то, что пути передачи – это фекально-оральный, орально-оральный – по сути, возможны только в очень узких социальных группах при тесном бытовом контакте, источником этой инфекции, безусловно, является больной человек.

После открытия и описания Helicobacter pylori произошло несколько важных, может быть, даже радикальных изменений наших представлений об этиологии и патогенезе язвенной болезни. В 1983 году впервые была достаточно убедительно показана роль этого инфекта в развитии хронического гастрита.

В 1994 году в Соединенных Штатах уже вышли первые национальные рекомендации по лечению язвенной болезни, направленному на подавление данной инфекции.

В 1996 году появилось первое Маастрихтское соглашение с рекомендациями по диагностике и лечению инфекции Helicobacter Pylori, через 5 лет – второе и, наконец, третье Маастрихтское соглашение, которые по существу и описали современные стандарты диагностики и лечения язвенной болезни.

Проводилось большое количество исследований, в ходе которых уничтожение Helicobacter Pylori сочеталось со столь выраженным снижением частоты рецидивов язвенной болезни, желудка и двенадцатиперстной кишки, которое невозможно было обеспечить поддерживающей терапии антисекреторными препаратами, проводившейся в так называемый дохеликобактерный период.

Важным является и то, что в последние годы накапливаются чрезвычайно интересные данные о генетических особенностях язвенной болезни, связанных как с геномом хозяина, так и с геномом Helicobacter Pylori. В частности, описан достаточно вариабельный риск развития язвенной болезни у инфицированных в зависимости от тех или иных этнических групп.

Скажем, для Японии характерна значительно более высокая частота заболевания. Описан ген, который ассоциируется с достаточно высокой частотой развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Кроме этого, описан ген, который ассоциируется с высоким риском развития атрофии слизистой желудка и кишечной метаплазией, морфологическими признаками хронического гастрита, развивающегося в ответ на инфекцию Helicobacter Pylori. Доказана связь данных генетических изменений с определенным генетическим полиморфизмом самого инфекта Helicobacter Pylori, при сочетании которых риск развития язвенной болезни, в частности дуоденальной язвы, чрезвычайно возрастает.

Всё это необходимо учитывать для диагностики и лечения язвенной болезни. Тем не менее, цели терапии язвенной болезни хорошо очерчены уже давно.

Это, конечно же, устранение болевого и диспепсического синдромов, заживление в контрольные сроки язвенных дефектов, максимально возможное удлинение периода ремиссии и профилактика обострений.

С современных позиций этих целей невозможно достигнуть без реализации основного принципа медикаментозной терапии язвенной болезни, принципа эрадикации, предполагающего полное уничтожение всех вегетативных и кокковых форм этой бактерии в слизистой оболочке.

При этом порог эрадикации, который на сегодня рекомендуется международными стандартами, должен быть не менее 80.

Что это значит? Это не значит, что схема лечения, которая используется у конкретного пациента, должна обеспечить 80% или больше эрадикации бактерии Helicobacter Pylori, это значит, что в популяции, в которой используется та или иная схема или метод лечения, пациентов с полной эрадикацией должно быть не менее 80%. Достижение эрадикации существенно снижая частоту развития рецидивов язвенной болезни, не только улучшает качество жизни пациентов, но и значимо снижает затраты, связанные с лечением язвенной болезни.

Для проведения антихеликобактерной терапии необходимо учитывать целый ряд весьма важных особенностей. Прежде всего, должна быть правильная диагностика.

Далее, необходимо преодолевать резистентность Helicobacter Pylori к антибактериальным препаратам, бороться с неэффективностью схем эрадикационной терапии, которая постепенно появляется, с побочными эффектами.

И, разумеется, необходимо учитывать стоимость и экономичность лечения.

Для решения этих вопросов и были разработаны международные рекомендации, регламентирующие действия клиницистов при лечении язвенной болезни. Мы уже говорили об эффективности эрадикационных схем.

Безусловно, эти схемы должны быть хорошо переносимыми, достаточно простыми в использовании и экономически оправданными.

Еще на совещании Маастрихт-2 в 2000 году был определен спектр показаний, при которых необходимо проводить эрадикацию (в скобках указан уровень доказательности):

  • Язвенная болезнь желудка, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострении или ремиссии, включая осложненную язвенную болезнь (1);
  • Хронический антральный гастрит (2);
  • MALT-лимфома (2);
  • Атрофический гастрит (2);
  • Состояние после резекции желудка по поводу рака (3);
  • Эрадикация H.pylori показана лицам, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка (3).

Какие особенности лечения язвенной болезни мы можем определить сегодня? Они исходят в значительной степени из рекомендаций последнего совещания, которое состоялось в марте 2005 года. В ходе третьего Маастрихтского соглашения были определены необходимые условия использования терапии первой линии.

К первой линии относится так называемая тройная терапия, на основе ингибитора протонной помпы, кларитрамицина и амоксициллина.

Было постулировано, что данную схему целесообразно использовать лишь в тех популяциях, где штаммы Helicobacter Pylori имеют устойчивость к кларитрамицину не более 15-20%, и к метронидазолу, если он применяется вместо амоксициллина, не более 40%, иначе данная схема оказывается неэффективной.

Отдельно было сказано о терапии, которая ранее относилась к терапии второй линии, или квадротерапии. Ингибитор протонной помпы, тетрациклин, препарат висмута и метронидазол.

Если ранее эта схема применялась, исключительно, как альтернативная – при неэффективности терапии первой линии, то на Маастрихт-3 было отмечено, что квадротерапия также может применяться в качестве терапии первой линии. Это связано, прежде всего, с ростом резистентности Helicobacter Pylori к антибактериальным компонентам тройной схемы терапии.

Были также предложены так называемые резервные схемы, включающие такие препараты, как левофлоксацин, фурозолидон, рифампицин. Все эти схемы основаны на двойном приеме ингибитора протонной помпы с двумя антибактериальными препаратами. Часто это сочетание амоксициллина с тетрациклином, амоксициллина с фурозолидоном, левофлоксацина с фурозолидоном или рифампицином. На сегодняшний день эти схемы активно изучаются. Пока мы не располагаем достаточно убедительными данными о пороге их эффективности, но, тем не менее, эти схемы могут оказаться весьма перспективными.

Длительность лечения. То, о чем уже давно на основе своего опыта и размышления говорили клиницисты, нашло отражение в рекомендациях Маастрихт-3. Отмечено, что 14-дневная эрадикационная терапия оказывается примерно на 12% более эффективной, чем 7-дневные схемы лечения.

Поэтому сегодня мы можем рекомендовать пролонгацию эрадикационной терапии хотя бы до 12-14 дней. Обращает на себя внимание, что во всех схемах в качестве краеугольного камня лечения используются ингибиторы протонной помпы. Это связано с определенными фармакодинамическими особенностями данной группы препаратов.

В частности, in vitro доказана определенная, хотя и не очень выраженная собственная активность ингибиторов протонной помпы, бактерицидной в отношении Helicobacter Pylori. Она разнится среди препаратов данной группы.

Значительно более важно то, что все ингибиторы протонной помпы, поднимая интрагастральный pH, создают лучшие условия для действия антибактериальных компонентов эрадикационных схем: амоксициллина, кларитрамицина, которые оказываются значительно более устойчивыми в среде с такими значениями pH и более длительно действуют.

Увеличение pH от 2 до 7 единиц увеличивает период полураспада амоксициллина в 11 раз, кларитрамицина – в 200 раз. Конечно же, это повышает эффективность такой комбинации. Важно и другое, при таких значениях pH начинается активное размножение Helicobacter Pylori, а именно на делящиеся бактерии действуют антибактериальные компоненты эрадикационной схемы.

И поэтому в сочетании с антибактериальными компонентами ингибиторы протонной помпы оказываются необходимыми для проведения эрадикационной терапии. Необходимы они и в последующем, поскольку они нивелируют действие другого важнейшего фактора агрессии в отношении гастродуоденальной слизистой, соляной кислоты.

Снижая уровень желудочной кислотности, ингибиторы протонной помпы способствуют уменьшению действия этого повреждающего фактора на гастродуоденальную слизистую. Именно поэтому необходимо продолжать монотерапию ингибиторами протонной помпы после завершения курса эрадикационной терапии, чтобы обеспечить адекватную эпителизацию слизистой оболочки.

https://www.youtube.com/watch?v=jf-Ku0cG9_I

Возникает вопрос: какой ингибитор протонной помпы выбрать из имеющегося на сегодняшний день широкого спектра препаратов этой группы? Мне хотелось бы обратить ваше внимание на то, что по данным большинства крупных независимых международных исследований, у нас имеется несколько ингибиторов протонной помпы, которые по сравнению с другими обладают значительно более выраженным и более длительным антисекреторным эффектом. Препаратом с максимальной выраженностью антисекреторного эффекта в тех дозировках, в которых он применяется, считается эзомепразол (нексиум), представляющий собой оптический изомер омепразола. При сравнении с другими ингибиторами протонной помпы данный препарат демонстрирует значительно более длительный и выраженный антисекреторный эффект. Важным является и то, что эзомепразол характеризуется максимальной площадью под кривой «концентрация-время», которая количественно характеризует степень выраженности этого антисекреторного эффекта. Имеет ли это какое-то значение? Да, безусловно, в целом ряде случаев это имеет значение. В частности, при проведении исследования на пациентах, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, где сравнивались эзомепразол и омепразол, было показано, что 1-недельная тройная терапия с эзомепразолом обеспечивает столь высокий уровень подавления желудочной секреции, что оказывается возможным достигнуть всех целей лечения язвенной болезни без последующего 3-недельного приема ингибитора протонной помпы в виде монотерапии. Подобные результаты, являющиеся прямым следствием выраженного антисекреторного эффекта эзомепразола, были получены в большом количестве различных клинических исследований. В частности, в исследованиях PAIR PROTOCOL и ITT сравнивали эзомепразол с пантопразолом. По результатам этих исследований, в группе эзомепразола отмечался значительно более выраженный процент эрадикации, чем в группе пантопразола. По данным мета-анализа, в котором сравнивалась эффективность тройной схемы терапии на основе эзомепразола и других ингибиторов протонной помпы, однократный прием эзомепразола в дозе 40 мг оказался не менее эффективным, чем двукратный по 20 мг. Несмотря на то, что при двукратном приеме отмечалось тенденция к более выраженным конечным результатам, эти данные были недостоверны, и можно говорить о том, что однократный прием 40 мг эзомепразола оказывается вполне достаточным. И что наиболее важно, побочные эффекты при приеме данной схемы встречались значительно реже, чем при приеме схем с другими ингибиторами протонной помпы.

Каковы же правила применения противоязвенной антибактериальной терапии? Если по окончании терапии не проходит полного излечения, не возникает эрадикации Helicobacter Pylori, не рекомендуется повторять эту схему, так как, скорее всего, мы имеем дело с антибиотикорезистентным штаммом Helicobacter Pylori, и требуется сразу переводить пациента на другую схему.

Если применение одной, а затем и другой схемы лечения не приводит к эрадикации, следует определить чувствительность штамма Helicobacter Pylori к антибиотикам, включенным в данные схемы, для того, чтобы выбрать одну из резервных схем.

Появление бактерии в организме больного спустя год после лечения расценивается как рецидив инфекции, а не реинфекция, и требует назначения более эффективной резервной эрадикационной схемы.

Спасибо за внимание!

Источник: http://internist.ru/publications/detail/sovremennye-podhody-k-lecheniyu-yazvennoy-bolezni-zheludka-i-dvenadcatiperstnoy-kishki/

Язвенная болезнь и воспаление желудка: причины, симптомы, диагностика и методы лечения на сайте «Альфа-Центр Здоровья»

Схемы лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки по-прежнему остается очень распространенным заболеванием.

После того как в начале 1980-х был открыт Helicobacter pylori и установлена связь вызванной им инфекции с развитием язвенной болезни, подход к лечению этого заболевания в корне изменился.

Но, несмотря на важность инфекции, вызванной Helicobacter pylori, основную роль в развитии язвенной болезни по-прежнему отводят избытку соляной кислоте в желудке. Утверждение «нет кислоты — нет язвы» остается принципиально верным.

К основным факторам риска язвенной болезни относят постоянный прием нестероидных противовоспалительных средств (в частности, аспирина), инфицирование Helicobacter pylori и курение. 

Жалобы

Самый частая жалоба — боль в животе. Боль возникает в середине живота («под ложечкой»), никуда, как правило, не отдает. При язве двенадцатиперстной кишки боль обычно возникает через 2—3 часа после еды и проходит после приема пищи или антацидов.

Часто больные просыпаются от боли спустя несколько часов после засыпания. Считается, что при язве желудка боль, напротив, усиливается после еды, хотя этот признак не позволяет с уверенностью отличить язву желудка от язвы двенадцатиперстной кишки.

Кроме того, большинство больных, особенно с язвой желудка, жалуются на тошноту и рвоту. 

Нередко, однако, язвенная болезнь протекает бессимптомно.

Кроме того, уменьшение боли еще не означает, что лечение подействовало, так как она может сохраняться, несмотря на заживление язвы, или уменьшаться, хотя язва не зарубцевалась.

Первым проявлением язвенной болезни может стать и перфорация (разрыв стенки) или кровотечение, особенно у тех, кто принимает нестероидные противовоспалительные средства. 

Диагностика

Диагноз язвенной болезни ставят на основании эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) или рентгенологического исследования. Информативность рентгенологического исследования снижается при небольших размерах язвы (до 0,5 см); кроме того, во время него нельзя взять биопсию. Поэтому если есть возможность, при подозрении на язвенную болезнь лучше проводить ЭГДС.

При неосложненной язвенной болезни лабораторные методы малоинформативны, однако они имеют большое значение для диагностики инфекции, вызванной Helicobacter pylori — для этого исследуют кровь, кал или выдыхаемый воздух различными методами, часто — повторно, чтобы определить, помогло ли лечение.

Лечение

После того как было обнаружено, что частота рецидивов язвы значительно снижается после уничтожения Helicobacter pylori, язвенную болезнь стали лечить совсем по-другому.

Если применять только классические противоязвенные (антисекреторные) средства, то ежегодно рецидивирует 50—80% заживших язв. Нельзя лечить язвенную болезнь, не установив, инфицирован ли больной Helicobacter pylori.

Если возбудитель не обнаружен, следует подумать о других причинах язвенной болезни.

Традиционно при язвенной болезни предписывались постельный режим и диета. Считалось, что больному необходимы щадящая диета и побольше молока; рекомендовали также дробное питание, чтобы уменьшить растяжение желудка и тем самым снизить секрецию кислоты.

Выяснилось, однако, что рекомендации эти бесполезны, и больной может есть пищу, к которой он привык, исключив лишь продукты, вызывающие изжогу и другие неприятные ощущения.

Рекомендуют также бросить курить, не употреблять спиртных напитков и по возможности отменить нестероидные противовоспалительные средства.

Основные препараты, применяющиеся для лечения язвенной болезни — это антисекреторные средства и препараты, нейтрализующие соляную кислоту.

К ним относятся антациды (гидроксид магния, гидроксид алюминия), H2-блокаторы (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин), сукральфат,  аналоги простагландина E1 (мизопростол, арбапростил, энпростил), ингибиторы «протонной помпы» (омепразол, лансопразол, рабепразол, пантопразол). Последние наиболее активно подавляют секрецию соляной кислоты.

  Более того, поскольку ингибиторы «протонной помпы» входят во многие схемы антибактериальной терапии, применяемые для уничтожения Helicobacter pylori, и эффективны даже у больных, продолжающих принимать аспирин, они стали основой терапии язвенной болезни.

Лечение инфекции, вызванной Helicobacter pylori, уменьшает частоту рецидивов язвы двенадцатиперстной кишки независимо от того, на какой стадии язвенной болезни оно проведено.

Helicobacter pylori, выявленный у больного с язвой желудка, также должен быть уничтожен, даже если причиной язвы послужил прием нестероидных противовоспалительных средств.

Часто применяют трехкомпонентную схему лечения, в которую входят кларитромицин, ингибитор «протонной помпы», а также метронидазол или амоксициллин. 

Осложнения язвенной болезни — такие, как перфорация язвы, желудочно-кишечное кровотечение, стеноз привратника желудка — требуют немедленной госпитализации и, часто, хирургического лечения.

Источник: https://www.alfazdrav.ru/zabolevania/zabolevaniya-zheludka/yazvennaya-bolezn-zheludka/

Электронный научный журнал Современные проблемы науки и образования ISSN 2070-7428

Схемы лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
1 Полозова Э.И. 1Трохина И.Е. 1Куркина Н.В. 1Горшенина Е.И. 1 1 ФГБОУ ВО “МГУ им. Н.П.

Огарева” В работе на основе изучения в динамике эндоскопической картины двенадцатиперстной кишки, уровня показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при сопоставлении клинических данных и результатов биохимических исследований крови определена эффективность комбинированной (лазеро-, антиоксидантной и традиционной) терапии у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Отмечено, что применение комбинированной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки способствует увеличению эффективности репарации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки по сравнению со стандартной тройной традиционной терапией, применяемой при классической схеме лечения данного заболевания. Использование комплексной терапии при язвенной болезни существенно корригирует изменения перекисного окисления липидов и антиоксидантного статуса крови, обусловливая тем самым и сравнительно лучшие клинико-лабораторные характеристики больных. язвенная болезнь двенадцатиперстной кишкиперекисное окисление липидов 1. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение: руководство для врачей / под ред. А.В. Калинина, А.Ф. Логинова, А.И. Хазанова. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2013. – 848 с.
2. Ивашкин В.Т. Школа клинициста. Язвенная болезнь – история медицины // Медицинский вестник. – 2006. – № 19. – С. 9-10.
3. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А. Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых // Российский медицинский журнал. – 2012. – Т. 3, № 1. – С. 87-89.
4. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Щербаков П.Л. Helicobacter pylori: распространенность, диагностика, лечение // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2010. – № 2. – С. 3-7.
5. Маев И.В., Самсонов А.А. Болезни двенадцатиперстной кишки. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 512 с.
6. Циммерман Я.С., Кочурова И.А., Владимирский Е.В. Физиотерапевтическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Клиническая медицина. – 2003. – № 7. – С. 8-15.
7. Кonturek S.J., Кonturek Р.С. Нelicobacter pylori and its involvement in gastritis and peptic ulcer formation // J. Рhysiol Рharmacol. – 2006. – Vol. 57, № 3. – Р. 29-50.
8. Lin Z., Chen J.D.Z. Prevalence of gastric myoelectrical abnormalities in patients with nonulcer dyspepsia and Hp infection resolution after Hp eradication // Dig. Dis. Sci. – 2011. – Vol. 46. – P. 739-745.

Известно, что распространенность язвенной болезни в человеческой популяции достигает 7-10%. Язвенная болезнь (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДПК) регистрируется в 4 раза чаще, чем ЯБ желудка. Частота ассоциации ЯБ ДПК с H. pylori превышает 90-95% [1; 2; 4].

Данные клинических исследований показывают, что полная эрадикация H. Pylori способствует предупреждению у многих пациентов рецидивов язвы, как дуоденальной, так и желудочной, и предотвращению ее осложнений [3; 7].

При этом главной проблемой заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с H. Pylori, при проведении исследований и в реальной клинической практике, выступает постепенное снижение в последние годы эффективности эрадикационной терапии.

Преимущественно это применимо к наиболее широко назначаемой тройной схеме первой линии противоязвенной терапии, включающей кларитромицин, амоксициллин и ингибитор протонной помпы. Уровень эрадикации H.

Pylori при ее использовании уже не достигает минимально установленного Маастрихтским соглашением стандарта в 80-90% [5].

Существует определенный ряд причин, уменьшающих клиническую эффективность данной схемы эрадикационной терапии: низкая приверженность к лечению со стороны пациентов, развитие побочных эффектов на фоне проводимой терапии, курение и др.

Однако главным препятствием для назначения вышеуказанной схемы лечения служит постоянно нарастающая резистентность H. pylori к кларитромицину, который является основным компонентом классической тройной схемы эрадикационной терапии [1; 8].

Если посмотреть на проблему лечения ЯБ с позиции системного подхода, то особого внимания заслуживают физиотерапевтические методы лечения, в том числе и лазеротерапия, поскольку они позволяют эффективно воздействовать на различные стороны патологического процесса, повышая адаптационные возможности организма.

Их дополнительными плюсами можно считать практически полное отсутствие побочных реакций и относительно невысокую стоимость, что немаловажно с экономической точки зрения, а также сочетаемость с фармакотерапией [6].

Кроме того, в последнее время активно обсуждается возможность использования антиоксидантной терапии в комплексном лечении различных заболеваний, в том числе и язвенной болезни.

Цель настоящего исследования заключается в изучении эффективности комбинированной (лазеро-, антиоксидантной и традиционной) терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Материалы и методы исследования. В работе проведен анализ и обобщение результатов собственных наблюдений за 60 пациентами в возрасте от 18 до 72 лет с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе рецидива, разделенными на две группы.

Больные группы сравнения (I группа) (30 человек) получали только традиционную эрадикационную терапию в течение 10 дней.

Больные основной группы (II группа) (30 человек) получали эрадикационную терапию: амоксицилин (1000 мг х 2 раза в день), кларитромицин (500 мг х 2 раза в день), омепразол 20 мг х 2 раза в день, продолжительностью 10 дней в сочетании с лазеротерапией и антиоксидантной терапией.

Лазеротерапию проводили аппаратом «Матрикс» по следующей методике: 10 процедур лазерного излучения (длина волны 0,89 мкм, частота 80 Гц, мощность 40 Вт, время экспозиции 1,5 мин на поле) последовательно на эпигастральную область под мечевидным отростком грудины, область проекции язвенного дефекта на переднюю брюшную стенку, на спине в области ThХ-ThXII паравертебрально симметрично. С антиоксидантной целью больным основной группы дополнительно назначали эмоксибел 1% – 2 мл в/м 10 дней. Все пациенты находились на лечении в поликлиническом отделении ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница № 5» г. Саранска в 2015-2017 гг. За показатели нормы принимали данные 10 практически здоровых добровольцев.

Диагноз ЯБ устанавливался в соответствии с Международной классификацией болезней и подтверждался данными клинико-инструментальных и лабораторных методов исследования.

Критерии включения в исследование: возраст старше 18 лет, достоверный диагноз ЯБ ДПК в стадии рецидива, согласие пациента на исследование.

Критерии исключения из исследования: дебют заболевания в возрасте до 18 лет; острая язва ДПК; наличие осложненного течения ЯБ (кровотечение, пенетрация, перфорация); диспластические изменения слизистой оболочки желудка по данным морфобиопсии, расцениваемые в настоящее время как предраковые; онкопатология любой локализации; предшествующее хирургическое лечение с выполнением резекции желудка, гастрэктомии, ваготомии; наличие психических заболеваний; отсутствие согласия пациента на исследование.

Из общего числа обследованных пациентов основной группы с ЯБ ДПК 59,2% составили мужчины, а женщины соответственно – 40,8%. В группе сравнения мужчин было 61,7%, женщин – 38,3%.

Всем больным выполнялось комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Подробно изучались жалобы, анамнез и объективный статус пациентов, оценивались пищевые и вредные привычки, наследственная отягощенность по язвенной болезни.

диеновых (ДК) и триеновых конъюгатов (ТК) в клеточных липидах и липопротеинах крови оценивали спектрофотометрическим методом по наличию максимумов поглощения при l= 232 и l=275 нм, уровень ТБК-активных продуктов (МДА) – по реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой. Активность супероксиддисмутазы (СОД) определяли по способ­ности фермента тормозить аэробное восстановление нитросинего тетразолия до формазана (Гуревич В.С. и др., 1990; Досон Р. и др., 1991).

Для выявления инфекции Helicobacter pylori применялся уреазный дыхательный тест. Эндоскопическое исследование проводилось всем больным до лечения и на 10-й день курса антисекреторной терапии. В случае сохранения язвенного дефекта повторные эндоскопические исследования выполнялись каждые 7 дней до полного рубцевания язвы.

Рандомизацию больных в исследованных группах проводили с учетом возрастного и полового состава, причин возникновения, клинической картины, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования.

Эффективность проводимой терапии оценивалась по следующим показателям:

1. Динамика субъективных жалоб пациента и объективных проявлений заболевания.

2. Состояние слизистой оболочки ДПК, эффективность рубцевания по результатам эндоскопического исследования.

3. Эффективность эрадикации H. pylori по данным быстрого уреазного дыхательного теста.

Полученные данные обработаны методами вариационной статистики с помощью специализированных компьютерных программ на базе Statistica 5.5 for Windows, Excel for Windows XP Professional.

Данные проверялись на нормальность распределения и представлялись в виде М±m, где М — среднее арифметическое, m — средняя ошибка среднего арифметического анализируемых показателей.

Достоверность различий определяли параметрическим критерием t Стьюдента и непараметрическим критерием χ2. За достоверные отличия принимались значения при достоверности нулевой гипотезы менее 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенные исследования показали, что у пациентов как основной группы, так и группы сравнения по данным эндоскопического исследования имела место свежая язва. В обеих группах преобладали язвы размерами от 5 до 10 мм. Средние размеры язвенных дефектов в основной группе составили 7,69±0,87 мм, в группе сравнения – 7,25±0,69 мм (таблица 1).

Таблица 1

Эндоскопическая характеристика язвенных дефектов у пациентов анализируемых групп

Эндоскопические параметрыОсновная группа(n=30)Группа сравнения(n=30)
Эндоскопическая стадияСвежая язваСвежая язва
Размеры язвенных дефектов< 5 мм41
5-10 мм2527
> 10 мм12
Средние размеры язвенных дефектов, мм7,69±0,877,25±0,69

До лечения в основной группе эпигастральная боль отмечалась у всех 30 больных, изжога – у 27 пациентов, тошнота – у 15 человек. В группе сравнения соотношение клинических симптомов достоверно не отличалось от данных основной группы: жалобы на эпигастральную боль отмечали 30 пациентов, тошноту – 25 человек, изжогу – 17 больных.

После 10-дневного курса лечения как в основной группе, так и в группе сравнения наблюдалось устранение основных симптомов болезни (боль, изжога, тошнота).

При этом сроки устранения основных клинических симптомов были достоверно более ранними, как видно из таблицы 2, при проведении комбинированной терапии по сравнению с пациентами, получающими стандартную терапию.

Таблица 2

Средние сроки устранения основных клинических симптомов у пациентов анализируемых групп

СимптомыОсновная группа(n=30)Группа сравнения(n=30)
Боль5,8±0,337,2±0,49*
Изжога5,2±0,388,1±0,56*
Тошнота6,7±0,247,3±0,48

* – достоверность изменений по отношению к данным группы сравнения при p

Источник: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26519

Стандарты лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

Схемы лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и 12-перстной кишки (12ПК) относится к наиболее распространенным заболеваниям пищеварительной системы. Ее диагностика и лечение проводятся в соответствии с приказом №613 от 3.09.2014 г.

Доказано, что основным фактором развития пептических язв является инфекция H.рylori (приблизительно 80% случаев язвы желудка и приблизительно 95% случаев язвы двенадцатиперстной кишки), а также использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) (приблизительно 20% случаев язвы желудка и приблизительно 5% случаев язвы двенадцатиперстной кишки).

Клиника. Ведущими в клинике пептической язвы желудка и 12-перстной кишки являются болевой синдром, часто позволяющий определить локализацию язвы, а также диспептический (изжога, отрыжка, тошнота и рвота), дискинетический и астено-вегетативный синдромы.

Критерии диагностики: эндоскопически подтвержденный язвенный дефект в 12-перстной кишке или желудке. ФиброэЭофагоГастроДуоденоСкопия (ФЭГДС) – «золотой стандарт» диагностики, проведение ФЭГДС необходимо для верификации диагноза, а также для контроля за лечением больных с пептической язвой желудка. При невозможности проведения ФЭГДС проводится рентген-исследование желудка и 12ПК.

Для диагностики инфекции H.

рylori прежде всего подходят прямые методы, которые выявляют бактерию (гистология, микробиологический метод разведения), репрезентативный антиген (фекальный антиген-тест) или специфический продукт обмена веществ (аммиак при проведении быстрого уреазного теста, двуокись углерода при дыхательном тесте на мочевину). Чувствительность этих методов анализа составляет более 90%.

Проводятся также УЗИ органов брюшной полости, по показаниям – общий анализ крови и биохимическое исследование крови.

Лечение. К получению результатов биопсии для облегчения симптомов пептической язвы при необходимости могут быть назначены антагонисты Н2-рецепторов, антациды, альгинаты, спазмолитики (дротаверин, мебеверин и др.).

Модифицирующими факторами эффективности терапии против H. рylori являются комплаентность к лечению, курение и степень угнетения кислотности.

При язвенной болезни (пептических язвах), связанной с Нр-инфекцией, основной стратегией лечения является проведение антихеликобактерной терапии на протяжении 7-10 дней в соответствии с Маастрихтским консенсусом-4 по одной из схем первой линии: стандартная трехкомпонентная терапия или последовательная терапия.

Первая линия терапии в большинстве случаев – ингибитор протонной помпы (ИПП: омепразол и др.) + кларитромицин + амоксициллин (в странах, где уровень метронидазол-резистентности превышает 40%) или метронидазол (в странах с низкой метронидазол-резистентностью). Тройная терапия в течение 10-14 сут.

По сравнению с семидневной тройной терапией позволяет повысить уровень эрадикации на 12% (табл 1).

Таблица 1. Стандартная эрадикационная терапия при инфицировании НР

* – Стандартная доза ИПП: омепразол (2 х 20 мг), ланзопразол (2 х 30 мг), пантопразол (2 х 40 мг), рабепразол (2 х 20 мг), эзомепразол (2 х 20 мг) и др.

Схема последовательной терапии: ИПП в стандартной дозе 2 раза в сут + амоксицилин 1000 мг 2 раза/сут. 5 дней с дальнейшим переходом на ИПП + кларитромицин 500 мг 2 раза/сут. + метронидазол (или тинидазол) 500 мг 2 раза в сут. 5 дней.

Целесообразно назначить пробиотики во время проведения антихеликобактерной терапии, они повышают эффективность эрадикации и предотвращают развитие дисбиотических нарушений кишечника.

Выбор ИПП в качестве ведущего антисекреторного средства обусловлен их силой и продолжительностью действия и наличием у них антихеликобактерного эффекта (табл.2).

ГруппаМеждународное названиеТорговое название
Ингибиторы протонной помпы (ИПП)ОмепразолОмез**, Омепразол, Гасек, Диапразол, Лосепразол и др.
Комби: + домперидон (Омез Д, Омез ДСР, Лимзер)
ЛанзопразолЛанцерол, Лансопрол
ПантопразолЗованта, Золопент, Контролок**, Нольпаза, ПанГастро, Пантасан**, Проксиум**, Текта контрол и др.
РабепразолПариет**, Барол, Рабимак и др.
ЭзомепразолНексиум**, Пемозар, Эзолонг, Эзомеалокс
ДексланзопразолДексилант

** – есть парентеральные лекарственные формы.

В соответствии с приказом №613, после эрадикации при язве желудка в дальнейшем назначают ИПП в стандартной дозе 2 р/день в течение 4-6 ед. При неосложненной пептической язве двенадцатиперстной кишки дальнейшее назначение ИПП не нужно.

В отношении НПВС-гастропатий отмечается, что эрадикации НР недостаточно для их предотвращения, однако все пациенты, получающие аспирин, НПВС и ЦОГ-2-ингибиторы, должны проходит тестирование на НР.

1. При H.

pylori-положительной пептической язве, ассоциированной с приемом НПВС, и при отсутствии осложнений после проведения антихеликобактерной терапии назначается ИПП в стандартной дозе или антагонисты Н2-рецепторов в двойной дозе в течение 14-28 дней в зависимости от локализации пептической язвы; дополнительно могут быть назначены сукральфат, висмута субцитрат. При необходимости продолжительного приема НПВС препаратами выбора являются селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Между завершением лечения антибиотиками и контролем эффективности лечения должны пройти минимум 4 недели. Между окончанием ИПП-терапии и достоверным контролем эффективности эрадикации должно пройти минимум 2 недели.

При неэффективности трехкомпонентной или последовательной терапии, непереносимости или резистентности к кларитромицину назначают терапию второй линии (квадро-терапию). Наиболее зффективной второй линией лечения по-прежнему остается классическая квадротерапия с применением висмута субцитрата (Де-нол, Гастро-норм, Вис-нол) (табл. 1).

Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (Н2-ГБ) ингибируют секрецию HCL за счет блокады гистаминовых Н2-рецепторов париетальных клеток слизистой оболочки желудка.

Они снижают базальную и стимулированную секрецию, уменьшают объем желудочного сока, содержание в нем НСL и пепсина.

В настоящее время в Украине чаще используется препарат 3 поколения Н2-гистаминоблокаторов фамотидин (Квамател и др.).

Имеются комбинированные препараты для лечения язвенной болезни, делающие проведение эрадикационной терапии более удобным, например Клатинол (Ланзопразол, Кларитромицин, Тинидазол).

В случаях неудачной эрадикации и при второй линии лечения рассматривают следующие варианты «терапии спасения»: ИПП в стандартной дозе 2 раза в день + амоксицилин 1000 мг 2 раза в день + левофлоксацин 500 мг 1 раз в день, или рифабутин 300 мг 1 раз в день сроком на 10-14 дней.

При использовании антисекреторных препаратов необходимо учитывать, что их назначение нивелирует проявления рака желудка и затрудняет постановку диагноза, поэтому к началу терапии необходимо исключить злокачественное новообразование.

Кроме того, уменьшая кислотность, препараты устраняют бактерицидный эффект соляной кислоты, в связи с чем повышают риск возникновения инфекций ЖКТ.

При использовании ИПП без сопутствующей антихеликобактерной терапии при наличии HP повышается риск атрофического гастрита.

Успешная антихеликобактерная терапия язвы способствует полному выздоровлению в 80-85% случаев, как правило, частота рецидивов язвы не превышает 6%, частота осложнений – 2-4%.

Прогноз ухудшается при неудачных попытках повторной эрадикации НР, наличии осложнений, особенно – при подозрении на малигнизацию.

В случае, если эрадикации НР не наступило, несмотря на заживление, то при отсутствии дальнейшего лечения рецидив дуоденальной язвы на протяжении ближайших месяцев, как правило, возникает в 50-70% больных.

Рецидивы связаны или с неполно проведенной эрадикацией (чаще всего), или с реинфекцией, или с действием второго этиологического фактора (чаще всего – применение НПВС), или имеет место комбинированная этиология пептической язвы.

Уже в Мастрихте-1 были сформулированы строгие показание к эрадикации НР-инфекции: это ЯБ в активной и неактивной фазах, язвенное кровотечение, МALT-Лимфома (уровень А), гастрит с серьезными морфологическими изменениями, состояние после эндоскопической резекции по поводу рака желудка.

Рекомендуемыми показаниями являются также функциональная диспепсия (уровень В), семейные случаи рака желудка, длительное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни антисекреторными препаратами, планируемая или проводимая терапия нестероидными противовоспалительными препаратами.

Показаниями к эрадикации являются профилактика рака желудка при отсутствии факторов риска и отсутствии симптомов, негастроэнтерологические заболевания. Сейчас рекомендуют проводит эрадикацию НР при иммунной тромбоцитопении (уровень В) и необъяснимой железо-дефицитной анемии (уровень В). Кроме того, Маастрихт-4 рекомендует (уровень А) проводить эрадикацию НР при неисследованной диспепсии.

Подчеркивается, что сам по себе НР не вызывает ГЭРБ, однако все случаи сочетания НР-инфицирования и осложненной ГЭРБ должны специально рассматриваться.

2. При H.pylori-негативных пептических язвах основной стратегией лечения является назначение антисекреторных препаратов:

При H.pylori-«-» пептической язве и при отсутствии осложнений назначают ИПП в стандартных дозах в течение 3-4 недель при дуоденальной локализации язвы, 4-8 недель – при язвах желудка (дополнительная терапия – висмута субцитрат или сукральфат).

Висмута субцитрат, как указывалось выше, обладает выраженной антихеликобактерной активностью. Гастропротективное действие препаратов висмута субцитрата (Де-нол, Гастро-норм, Вис-нол) связано со способностью через простагландины усиливать микроциркуляцию, активировать митотическую активность (репарацию), нормализовать синтез соляной кислоты и бикарбонатов.

После заживления доброкачественных язв желудка целесообразно провести контрольную ФЭГДС через 6 мес. При наличии атрофии слизистой оболочки желудка повторные ФЭГДС с биопсией для мониторирования возможного появления предраковых изменений проводят 1 раз в 2-3 года.

Реабилитация. Рекомендуется санаторно-курортное лечение на курортах Закарпатья. В соответствии с Клиническим протоколом санаторно-курортного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии и неустойчивой ремиссии (приказ МОЗ Украины №56 от 06.02.08), минеральные воды назначают с учетом состояния секреторной функции желудка.

При повышенной кислотности применяют средне- и высокоминерализованные воды хлоридно-гидрокарбонатно-натриевые (Шаянская), хлоридно-гидрокарбонатные, гидрокарбонатные магниево-кальциевые (Сойми, Рай-Оленевская, Березовские минводы и др.), гидрокар-бонатно натриевые (Лужанская, Поляна Квасова, Поляна Купель, Свалявская). Воду назначают за 1 час перед употреблением пищи в теплом виде по 150-200 мл, трижды в день.

При нормальной кислотности назначают те же самые воды за 40 мин перед употреблением пищи.

При снижении кислотообразующей секреторной функции желудка показаны мало- и среднеминерализованные гидрокарбонатно-хлоридно-натриевые, хлоридно-натриевые воды (Миргородская, Куяльницкая, Бердянская, Одесская №2, Бронничанка, Мелитопольская, Новомосковская, Сойми и др.).

Выпуск №13 подготовлен к.м.н. Н.В.Хомяк

Л А Б О Р А Т О Р Н Ы Й   А Р С Е Н А Л

Диагностический Центр медицинской академии
предлагает обширный спектр лабораторных исследований, позволяющих точно и быстро, на современном оборудовании провести обследование пациентов любого возраста с гастроэнтерологическими заболеваниями.

№Определяемые показателиМетод исследованияБиологический субстрат
1Общий анализ крови Общеклиническийвенозная кровь
2Общий анализ мочиОбщеклиническиймоча
3КопрограммаОбщеклиническийкал
4Анализ кала на «скрытую» кровьCITO TESTкал
5Антитела IgG, IgА к H.pyloriИФАвенозная кровь
6Антигены H.pylori (копроантиген)CITO TESTкал
7 Общий белок и фракции, АлАТ, АсАТ, глюкоза, натрий, калий, хлориды, холестерин, мочевина, креатинин, альфа-амилаза, железо)Биохимические тестывенозная кровь
8Гастроцитология слизистой оболочки желудкаПатоморфологическийБиоптат слизистой желудка
9 Анализ кала на наличие кишечных паразитов (гельминты, простейшие) автоматизированным методомОбщеклиническийкал

Источник: https://www.ama.dp.ua/data/doctors/standarts/13/

Врач Фролов
Добавить комментарий